2025年度 “北京普惠健康保”發(fā)布理賠詳解

　　中證網(wǎng)訊（記者 董添）記者11月12日獲悉，2025年度“北京普惠健康?！弊?0月15日正式發(fā)布后，因其普惠利民的產(chǎn)品特性，參保量持續(xù)增長。隨著參保人數(shù)的攀升，理賠也逐漸成為參保人關(guān)注的焦點(diǎn)。

　　市民看病就醫(yī)的醫(yī)療費(fèi)用通常由三部分組成，包括“醫(yī)保統(tǒng)籌基金支付、自付（包括自付一和自付二）以及自費(fèi)。據(jù)“北京醫(yī)?！惫俜轿⑿殴娞柦榻B，自付一是指醫(yī)保報(bào)銷范圍內(nèi)，報(bào)銷比例之外的部分（例如醫(yī)保報(bào)銷90%，剩余10%需要個(gè)人負(fù)擔(dān)），包括醫(yī)保起付線以下的部分， 封頂線以上部分；自付二是指醫(yī)保報(bào)銷范圍內(nèi)，有自付類的藥品、檢查治療和材料，其中需個(gè)人先行負(fù)擔(dān)的部分（例如參保人用“乙類”藥品時(shí)，凡未標(biāo)注個(gè)人負(fù)擔(dān)比例的，需由個(gè)人先負(fù)擔(dān)10%的藥品費(fèi)用，其余部分列入醫(yī)保報(bào)銷范圍）；自費(fèi)是指發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用中，不屬于醫(yī)保報(bào)銷范圍的，需參保人個(gè)人支付。

　　據(jù)悉，2025年度“北京普惠健康?！庇腥蟊Ｕ?，正好覆蓋了經(jīng)醫(yī)保報(bào)銷后，需個(gè)人負(fù)擔(dān)的醫(yī)保內(nèi)自付、醫(yī)保外住院自費(fèi)、特藥這三部分費(fèi)用。

　　一是醫(yī)保內(nèi)自付責(zé)任（基本醫(yī)療保險(xiǎn)目錄內(nèi)門診和住院自付的醫(yī)療費(fèi)用）：免賠額與承保期間當(dāng)年的北京市基本醫(yī)療大病保險(xiǎn)起付標(biāo)準(zhǔn)金額，如北京市基本醫(yī)療大病保險(xiǎn)起付標(biāo)準(zhǔn)政策調(diào)整，則醫(yī)保內(nèi)責(zé)任免賠額也相應(yīng)調(diào)整；給付比例為健康人群80%，特定既往癥人群40%；保額為100萬/年。

　　二是醫(yī)保外住院自費(fèi)責(zé)任：免賠額為健康人群1.5萬元，特定既往癥人群2萬元，三年連續(xù)參保且無出險(xiǎn)記錄的被保險(xiǎn)人，免賠額下調(diào)，健康人群降至0.5萬元，特定既往癥人群降至1.5萬元；給付比例為健康人群70%，特定既往癥人群35%；保額為100萬/年。單一藥品每年報(bào)銷上限為30萬元；單一植體或耗材，每年報(bào)銷上限為10萬元。

　　三是特藥責(zé)任：免賠額為0元；給付比例為健康人群60%，特定既往癥人群30%；國內(nèi)特藥保額為50萬元/年，國外特藥保額為50萬元/年，合計(jì)保額100萬元/年。

　　需注意的是，北京市醫(yī)療保障局等相關(guān)政府部門管理特定人群、中央公費(fèi)醫(yī)療參保人、擁有北京戶籍或持有北京市居住證且已參加異地基本醫(yī)保的北京市新市民，“北京普惠健康?！钡尼t(yī)保內(nèi)責(zé)任只保障住院，其他保障待遇一樣。

　　為了更好地了解“北京普惠健康?！笔侨绾钨r付的，能賠付多少錢，項(xiàng)目組給記者講述了市民王先生的理賠情況。

　　王先生因胃惡性腫瘤多次進(jìn)行住院治療，共計(jì)花費(fèi)醫(yī)療費(fèi)用311613.39元，其中，醫(yī)保基金支付154223.5元，個(gè)人需承擔(dān)的自付費(fèi)用34324.17元，自費(fèi)費(fèi)用122960.72元，另院外購買普惠保特藥責(zé)任范圍內(nèi)藥品花費(fèi)36848元，合計(jì)個(gè)人承擔(dān)費(fèi)用194132.89元。

　　經(jīng)審核，王先生首年以健康人群身份參保，“北京普惠健康?！辟r付情況如下。一是自付責(zé)任理賠，扣除免賠額30404元，賠付比例80%，自付責(zé)任賠付3136.14元；二是自費(fèi)責(zé)任理賠，扣除免賠額1.5萬元，賠付比例70%，自費(fèi)責(zé)任賠付75572.51元；三是特藥理賠，0免賠額，賠付比例60%，特藥責(zé)任賠付22108.8元?！氨本┢栈萁】当！焙嫌?jì)賠付100817.45元。

　　“北京普惠健康保”是基本醫(yī)保的有力補(bǔ)充，保費(fèi)195元/人/年，累計(jì)保額300萬元，支持職工醫(yī)保個(gè)人賬戶余額為本人交費(fèi)。市民完成個(gè)賬共濟(jì)備案后，還可使用醫(yī)保個(gè)賬余額為配偶、子女、父母投保。還沒辦理個(gè)賬共濟(jì)的市民，可以打開“北京普惠健康?！蔽⑿殴娞枺诘撞坎藛螜谥悬c(diǎn)擊【服務(wù)中心-共濟(jì)辦理】，根據(jù)提示操作即可以辦理共濟(jì)。個(gè)賬余額不足的也可使用微信支付來交納保費(fèi)。

　　參保人可以關(guān)注官方指定投保平臺“北京普惠健康?！蔽⑿殴娞柧€上投保；還可在支付寶、“京通”小程序等官方渠道搜“北京普惠健康保”投保；亦可通過中國人民保險(xiǎn)、中國人壽、泰康、太平洋保險(xiǎn)、中國平安、北京人壽6家保險(xiǎn)公司及中國工商銀行、中國農(nóng)業(yè)銀行、中國銀行、中國建設(shè)銀行、交通銀行、中國郵政儲蓄銀行、北京銀行、北京農(nóng)商銀行、浙商銀行北京分行、徽商銀行北京分行等銀行分支機(jī)構(gòu)的專業(yè)工作人員咨詢投保。