“北京普惠健康?！表?xiàng)目組：2025年度理賠有三大關(guān)鍵點(diǎn)

　　中證網(wǎng)訊（記者 董添）記者12月26日從“北京普惠健康保”項(xiàng)目組獲悉，隨著參保期將于12月31日截止，有關(guān)理賠報(bào)銷的話題更加受到市民關(guān)注。針對(duì)參保人普遍關(guān)注的報(bào)銷理賠等問題，“北京普惠健康保”項(xiàng)目組通過對(duì)案例詳解總結(jié)出了三大理賠關(guān)鍵點(diǎn)。

　　參保人賴女士（75歲）因膽管癌住院治療，花費(fèi)總醫(yī)療費(fèi)用434602.4元，醫(yī)保報(bào)銷238257.27元后，需個(gè)人負(fù)擔(dān)的總費(fèi)用196345.13元，其中，自費(fèi)金額87964.51元，自付金額108380.62元。

　　經(jīng)審核，賴女士以健康人群身份參保“北京普惠健康?！?，自費(fèi)責(zé)任免賠額1.5萬元，賠付比例70%，自費(fèi)責(zé)任賠付51075.16元；自付責(zé)任免賠額30404元，賠付比例80%，自付責(zé)任賠付62381.30元?！氨本┢栈萁】当！焙嫌?jì)賠付113456.46元。

　　賴女士僅是眾多理賠案件中的受益人之一，“北京普惠健康保”自上線以來，截至11月底，累計(jì)受理理賠案件超29.6萬件，單筆最高賠付金額69.29萬元，最大賠付年齡107歲，最小賠付年齡4個(gè)月。

　　通過案例可以看出來，參保人在指定醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)所產(chǎn)生的醫(yī)療費(fèi)用，經(jīng)基本醫(yī)保報(bào)銷后，超過“北京普惠健康?！蹦昝赓r額的費(fèi)用，按約定比例報(bào)銷。“北京普惠健康?！表?xiàng)目組提示，在理賠時(shí)，有三個(gè)關(guān)鍵點(diǎn)需要注意。

　　一是，“北京普惠健康保”覆蓋三大保障，各項(xiàng)保障有不同的指定醫(yī)療機(jī)構(gòu)范圍。

　　二是，如參保人是城鎮(zhèn)職工醫(yī)?；虺青l(xiāng)居民醫(yī)保，或是北京市醫(yī)療保障局等相關(guān)政府部門管理的特定人群，又或是擁有北京戶籍或持有北京市居住證且已參加異地基本醫(yī)保的北京市新市民，在理賠時(shí)，需先經(jīng)基本醫(yī)保報(bào)銷后，免賠額以上的醫(yī)療費(fèi)用，可以通過“北京普惠健康?！惫娞?hào)申請(qǐng)理賠，異地就醫(yī)，需先辦理異地就醫(yī)備案，也需要基本醫(yī)保先行結(jié)算。如果參保人為中央公費(fèi)醫(yī)療，在理賠時(shí)，需要經(jīng)過本單位先行報(bào)銷后，免賠額以上的醫(yī)療費(fèi)用，可以通過“北京普惠健康?！蔽⑿殴娞?hào)線上申請(qǐng)理賠。

　　三是，北京普惠健康保分設(shè)醫(yī)保內(nèi)自付責(zé)任、醫(yī)保外住院自費(fèi)責(zé)任和特藥責(zé)任共三項(xiàng)保障，各項(xiàng)保障責(zé)任的免賠額均不是單次免賠額，而是年免賠額，在單個(gè)保單年度內(nèi)，每項(xiàng)保障責(zé)任年度內(nèi)累計(jì)醫(yī)療費(fèi)用支出達(dá)到免賠額之后，只扣除一次免賠額，不限理賠次數(shù)，直至單個(gè)保險(xiǎn)責(zé)任達(dá)到理賠金額上限。

　　值得注意的是，在項(xiàng)目運(yùn)營至今已處理的全部賠案中，有近80%的被保人均通過“北京普惠健康?！笨熨r方式獲得理賠。對(duì)使用北京醫(yī)保結(jié)算后，自付或者自費(fèi)費(fèi)用在普惠保的保障責(zé)任范圍內(nèi)且達(dá)到對(duì)應(yīng)責(zé)任起付線的北京醫(yī)保參保人，會(huì)主動(dòng)發(fā)短信或打電話提醒其理賠。

　　項(xiàng)目組提示，還未參保的市民可以關(guān)注官方指定投保平臺(tái)“北京普惠健康保”微信公眾號(hào)線上投保；還可在支付寶搜“北京普惠健康?！边M(jìn)行投保；亦可通過“京通”小程序等官方渠道搜“北京普惠健康?！蓖侗?；還可通過中國人民保險(xiǎn)、中國人壽、泰康、太平洋保險(xiǎn)、中國平安、北京人壽6家保險(xiǎn)公司及在京銀行分支機(jī)構(gòu)的專業(yè)工作人員咨詢投保。