禮來中國副總裁刑軍博士：提高醫(yī)保統(tǒng)籌層次國際經(jīng)驗分享
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首先感謝朱老師請我來講這個報告，這個報告本來準備40分鐘，也在另外一場講過，我裁減一下，拿其中兩個國家作為例子和大家分享一下。這個題目是“提高醫(yī)保統(tǒng)籌層次國際經(jīng)驗分享”，提高統(tǒng)籌層次在中國，在過去一時間還是比較熱的話題，很多院長領(lǐng)導(dǎo)也講過醫(yī)保不是一個福利，是一個基本保障，那就不應(yīng)該因為你收入高低，收入多少而決定你待遇不同，其實應(yīng)該是一個基本上公平的，一個平等的情況。在我們國家顯然不是這么一個情況，城鄉(xiāng)之間差別就很大，在醫(yī)療保障方面差異，待遇差異也是很大。
你要想實現(xiàn)平等目的，要想實現(xiàn)不管你收入怎么樣，基本保障都是一樣的，這個盤子必須大起來，醫(yī)保資金的盤子必須夠大才行，這樣就是要把統(tǒng)籌層次提高，讓這個盤子做大，你的目的才有可能。
我今天就想集中這個問題來講一講，先看一下我講的幾個方面，主要分兩個方面。一個是看看國際上基本經(jīng)驗是怎樣的，第二最關(guān)鍵國際上這些經(jīng)驗對我們國家啟示在哪里。先看一看，從醫(yī)�；鸬牧飨騺碚f，基本上可以走四步。在我們國家這四步不是分的那么清楚，第一是籌資，目的收集經(jīng)費來改善民眾健康狀況，主要來自稅收和社會保險，第二風(fēng)險統(tǒng)籌，把比較小的基金合并，提高風(fēng)險統(tǒng)籌層次抵御不公平費用負擔(dān)和縮小保障水平不均等，和城鄉(xiāng)之間不均等，這個過程就是一個風(fēng)險管理過程，也是一個風(fēng)險均衡過程。
第三步就是基金分配，在我們國家從風(fēng)險統(tǒng)籌和基金分配這兩者界限不是很清楚�；鸱峙浒踩赜�，按照衛(wèi)生需求和人口特征，來公平、高效把你拿到的資源，統(tǒng)籌資源進行分配。通常我們要確定一些服務(wù)優(yōu)先級，要確定一些衛(wèi)生需求評估，衛(wèi)生技術(shù)評價。最后拿到錢之后進行評估，主要通過簽約方式，我們醫(yī)院是醫(yī)療服務(wù)提供商，這個錢是支付給醫(yī)院的。
我今天主要集中在兩個方面，一個風(fēng)險統(tǒng)籌一個基金分配。風(fēng)險統(tǒng)籌顧名思義，把健康風(fēng)險不同人群費用進行統(tǒng)籌，來應(yīng)對一些參保人員沒有辦法預(yù)計和一些不均衡的醫(yī)療費用。我剛才講的統(tǒng)籌層次越高，盤子越大，人數(shù)越多，抵御風(fēng)險的能力越強。現(xiàn)在好多地方其實也是這樣的，不管是國際還是我們國內(nèi)，很多時候風(fēng)險統(tǒng)籌層次是按照地域劃分的，可能是按照行政級別劃分的，也可能按照就業(yè)狀況，收入水平劃分。在我們國家很多時候統(tǒng)籌地區(qū)很多是到了縣一級，市一級，如果拿國際慣例來看，這個層次還是太低。
那么，功能剛才也講了一些，主要是一個通過各種方式來提供一個平等衛(wèi)生保障，來增強抵抗風(fēng)險的能力，來減少醫(yī)�；鸸芾碣M用。如果是好多基金的話，每個基金都要有一定管理費用，如果把這些基金變成一個大的基金，相對管理費用就會減少。同時，你是為了增加醫(yī)�；鹳徺I力，這樣購買力增加了，談判能力肯定也是大的。
剛才講的是風(fēng)險統(tǒng)籌，再看看基金再分配。在國際慣例上來講，是用滿足參保人群的衛(wèi)生需求為原則，而不是以貧窮和富裕為原則，不是以自己的支付能力為原則，是以需求為原則。分配依據(jù)是什么呢？基本上是人口數(shù)，年齡，疾病負擔(dān)，社會經(jīng)濟狀況，醫(yī)療衛(wèi)生集中程度，以及一些歷史數(shù)據(jù)，歷史費用，這樣來實現(xiàn)這個基金再分配，以這幾個原則來進行分配基金。
我們來看一下中國現(xiàn)在什么狀況？我們在提高統(tǒng)籌層次以及基金再分配當中面臨挑戰(zhàn)。剛才也講過，其實我們國家在這方面，我比較牽強附會畫了一個表，我希望把這四個層面分開，很多地方還是有一些重疊。大家看一下我們籌資來自稅收，保費，個人帳戶等，風(fēng)險統(tǒng)籌發(fā)生在醫(yī)療救助，新農(nóng)合，城鎮(zhèn)居民，城鎮(zhèn)職工。在分配的時候，市縣衛(wèi)生局，市縣人社局，服務(wù)購買是醫(yī)療機構(gòu)，藥店，不是完全貼切，我能夠做的更好就是大概分一分，把國際慣例拉到我們中國的現(xiàn)狀上。
看看我們醫(yī)�；I資特征，兩個差異性，其實一個是地域繳費差異化和醫(yī)保待遇不均等。我們?nèi)笾е由厢t(yī)療救助上面，我們看看年度保費個人掏多少錢，單位掏多少錢，國家財政補貼多少錢，其實還是非常不平等。從待遇上來說，我的右邊有一個箭頭，從醫(yī)療救助，新農(nóng)合，城鎮(zhèn)居民，醫(yī)療救助待遇是逐級增加的。從這四個方面待遇上大家看，這四個層面是不一樣的，待遇水平不同也揭示中國衛(wèi)生籌資不公平現(xiàn)象。
我們有很多方面還是值得改進，要實現(xiàn)風(fēng)險管理，確實做到基金有比較大的抗風(fēng)險能力，在一個在基金再分配的過程當中，我們一直在希望能夠?qū)崿F(xiàn)公平，同時也希望能夠?qū)崿F(xiàn)高效。比方說我們面臨很多挑戰(zhàn)，城鄉(xiāng)之間不同人群覆蓋，每個基金比較小，如果以縣級為統(tǒng)計單位基金不可能太大，各個地區(qū)之間衛(wèi)生資源和衛(wèi)生需求存在差異，各統(tǒng)籌基金賠付，保障范圍也是不一樣，還有基金管理能力，我們真正有培訓(xùn)很好的，把這個基金管的很好，很難有這樣的高級管理人才。
所以，我們希望能做到不同地域，不同社會階層人群提供平等，能抗風(fēng)險的保護。我們從這個層面上來看，如果想做的更好，看一下國際經(jīng)驗。因為我選擇這些國際經(jīng)驗都是有原則，很多東西其實不適合中國，包括早晨Kenneth博士講到美國，也就是VA拿來在中國還有一個參考價值，因為相當于一個大國企，其他參保都不太適合，我選擇幾個國家是有標準的，待會跟大家分享一下。一方面是看風(fēng)險統(tǒng)籌，另外一方面看資金再分配。
本來這個片子里面是有韓國，日本，哥斯達黎加，今天時間原因只講韓國，從風(fēng)險統(tǒng)籌來講。我們看一下他高層次風(fēng)險共擔(dān)，基本上醫(yī)保繳費基于參保人支付能力，通常政府會給支付能力比較差的人給予補助，同時搜集基金之后跨人群進行統(tǒng)籌，均攤不同基金之間費用差異，同時絕大多數(shù)多少都把統(tǒng)籌水平相當于中國至少地市級人口，當然我們中國人口比較多，有些東西不能一刀切來看。大多數(shù)國家都存在國家層面風(fēng)險調(diào)控機制，這不是說說而已，是一個真正一定比例風(fēng)險調(diào)劑機制，有一個基金到位，來調(diào)劑不同地區(qū)之間的差異。
我們選的幾個國家有幾個標準，為了經(jīng)濟學(xué)給中國提供參照，一個要經(jīng)歷了提升醫(yī)保統(tǒng)籌層次改革，公共衛(wèi)生籌資，采用社會衛(wèi)生保障模式，人群收入差異較大，都和我們國家的情況比較相吻合，一共研究14個國家，從我剛才講的四個方面，橫軸顯示14個國家，縱軸顯示我剛才講的4個方面。綠的越多說明越適用，白色不適用。大家看到選到韓國，日本，哥斯達黎加是比較適合的，我把這三個國家最精華的部分列出來，日本不太適合中國，我來介紹一下韓國，韓國現(xiàn)實是分散如何通過稅收向國家單一支付者演化的過程。
為什么說日本不一定適合中國呢？可能在中國做不到，不同醫(yī)�；鸶母�，是從國家層面，有1千多個基金國家出面進行調(diào)劑，這個在中國難度很大。我們研究一下也是從這四個方面，一個統(tǒng)籌層次改革怎么去做，籌資現(xiàn)狀，改革之后怎么做，還有一些成功因素，包括經(jīng)驗教訓(xùn)。
韓國我們是從這四個方面和中國都是有一定的相似性，拿一個歷史演進的圖表提綱挈領(lǐng)講一下，醫(yī)保從城鎮(zhèn)職工開始逐漸鋪開，最終實現(xiàn)國家層次統(tǒng)籌，提高了基金支付能力，并并且全民獲得平等的衛(wèi)生服務(wù)。其實他63年的時候是《國家健康保險法》，77年和97年這20年當中，軸的下面列了好幾個框架，深藍色是國家層次基金，淺灰色是非國家層次基金，在這20年時間里面出現(xiàn)很多以就業(yè)社會經(jīng)濟狀態(tài)，98年這個系統(tǒng)面臨挑戰(zhàn)，如果以就業(yè)狀態(tài)和社會經(jīng)濟狀態(tài)必然導(dǎo)致差異，所以窮人病的也多，由于各個基金參保人數(shù)比較少，基金或多或少都陷入財務(wù)困境，必須來真正實現(xiàn)個同基金之間調(diào)劑功能。
所以，到了99年的時候就實現(xiàn)了，其實是98-99年之間實現(xiàn)國家醫(yī)保，所有醫(yī)保都統(tǒng)籌成一個，除了繳費，重要一點，14%國家醫(yī)保收入來自于一般稅收，總而言之20%來自稅。從設(shè)定保稅的標準是分四大類，左邊顯示了職工和家屬，公務(wù)員，靈活就業(yè)人員和家屬，靈活就業(yè)人員就像個體戶一樣，還有貧困縣以下的人員。大家看到貧困縣以下人員100%是財政負擔(dān)，上面三類是根據(jù)不同的情況，國家，雇主，雇員自己分配的比例是不一樣的。
他改革是比較成功的，改革成功關(guān)鍵是什么呢？是一個漸進式改革模式，最終一步一步實現(xiàn)了全民醫(yī)保。同時，當然了光有這么一個理論也是不行的，他有一個很重要的前提，經(jīng)濟是多少年持續(xù)非常繁榮，由于經(jīng)濟增長強勁，可以通過國家稅收來提供全民醫(yī)保，如果沒有錢國家也沒有地方做。漸進式已經(jīng)講過，還有設(shè)立統(tǒng)一醫(yī)保待遇，利于統(tǒng)籌層次提高，不管你自己掙多少錢，國家層面盡可能給你提供保障待遇是一致的。還有韓國有一批訓(xùn)練有素的中層管理人員來推動全民醫(yī)保，這是國家出面投資來對管理人員進行培訓(xùn)。
那么，在分散投資統(tǒng)籌資金基礎(chǔ)下全面實現(xiàn)一抱，同時進行分擔(dān)費用，降低成本，提高效率。其實，分擔(dān)費用和降低成本必然聯(lián)系在一起，到今天為止雖然韓國在過去10年經(jīng)濟發(fā)展遠遠不如90年代那么發(fā)達，但是今天他的醫(yī)保體系一直執(zhí)行比較好，到現(xiàn)在老百姓對待遇方面還是比較滿意。
剛才講的是風(fēng)險統(tǒng)籌，我們來看看基金再分配�；旧显趪H上通行原則是什么呢？分配衛(wèi)生資源來確保資源公平獲得，許多國家經(jīng)歷了基金管理地方化改革，并建立自有特色的分配模式，基金管理具體操作主要是使統(tǒng)籌地區(qū)能更好地改善衛(wèi)生體系效率和反應(yīng)性。剛才我講風(fēng)險統(tǒng)籌是按照支付能力進行執(zhí)行，基金再分配卻常是按照參保人的健康需求進行，往往是反過來，掙的錢少健康需求是增加的，反而是多的。一個按照能力收錢，按照需求來給錢，這就是為什么在收錢的時候需要把統(tǒng)籌層次提高，把錢盡可能提上來，資金在分配的時候把錢盡可能的下放。
我不會講太多，我們看左邊列了很多國家我們研究過的，同時很多國家利用人口學(xué)，社會經(jīng)濟學(xué)，還有參保人健康狀態(tài)指標來制定資金再分配趨勢，有些國家是非常復(fù)雜，我們把左邊列的是國家，橫著列的是年齡，性別，種族，移民狀況，婚姻中國，獨居老人，住房狀況，單親家庭子女數(shù)，工作狀況等等這些指標來確定基金再分配公式。
我們選國家的時候也是根據(jù)幾個原則，第一基金再分配的改革，必須這個國家曾經(jīng)有過基金再分配改革，這樣對我們中國才有借鑒意義。第二，基金管理職能必須是在地方層面，我剛才講的基金再分配的權(quán)力下放。第三，各系統(tǒng)必須有強制性的全民醫(yī)療保險覆蓋，必須要不同人群提供平等醫(yī)療保障。第四，還是和剛才我們研究風(fēng)險統(tǒng)計是一樣的，這個國家和參保人權(quán)之間收入有較大差異。我們主要針對我們中國面臨相似挑戰(zhàn)，我們針對這四個方面，針對橫著的14個國家進行了研究，后來我們發(fā)現(xiàn)英國和意大利對我們來說比較有參考價值，但是因為時間原因我只講意大利。
但是，我把這里稍微總結(jié)了一下，英國的模式是在如何基于不同參考因素進行基金再分配，并照顧到各地不同衛(wèi)生需求，有專門參數(shù)來進行。意大利衛(wèi)生籌資相對分散，通過建立統(tǒng)一醫(yī)保待遇標準，并提供中央政府補助來均化各地之間不平等，對中國還是具有參考價值。我們主要看在國家發(fā)展改革的目標是什么？分配標準是什么東西？以及經(jīng)驗教訓(xùn)，我們來看看意大利的情況。
這也是一個歷史演變的過程，自從全民健保實施，意大利有更多的基金再分配權(quán)力下放到各統(tǒng)籌地區(qū)，到98年衛(wèi)生部統(tǒng)一管理國家預(yù)算，并且由其下屬195個當?shù)匦l(wèi)生部門購買和管理醫(yī)療服務(wù)，起到集中管理，轉(zhuǎn)移基金到各個統(tǒng)治。我用一個比較簡單的模式來顯示一下，現(xiàn)有主要是縮小地區(qū)間，因為社會經(jīng)濟原因而存在差異，被盡量按需分配。右邊是衛(wèi)生部，收上錢以后分到20個地區(qū)，衛(wèi)生廳按人頭帶分，平均主義，195個基層衛(wèi)生單位分下去，但是考慮不到地區(qū)差異，用中央層面統(tǒng)一基金進行調(diào)劑，有中央政府統(tǒng)一管理，根據(jù)衛(wèi)生需求向不同地區(qū)，貧困地區(qū)多發(fā)一些。
所以，我想對我們中國的一些啟示可能不一定有時間講，通過我剛才講的統(tǒng)籌，以及基金再分配方面，介于我們分的不是那么透，很多東西還是可以從這兩個案例當中吸取一些經(jīng)驗，謝謝大家。