成都市醫(yī)改辦主任宋劍鋒發(fā)言

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　　各位大家下午好，今天下午到這來跟大家交流，我先說三句題外話。第一句非常有幸能夠來，也非常想來講。為什么？這是很特殊的日子，小平同志南巡20年，改革開放也是35年，所以有很多話，包括對醫(yī)改，也做了一段時間醫(yī)改工作有很多話想講。第二句話，這是一個高層論壇，我是一個基層工作者，所談的觀點是僅供參考，交流，表達也是個人意見。第三，大家知道中國的改革，實際上歷朝歷代改革者多數(shù)，說的比較悲觀一點，多數(shù)命運不太好。所以說，我作為一個芝麻官，基層距離抓醫(yī)改的同志飯碗還得保住，請大家今天講的對與不對的東西都到此為止。

　　今天聽了大半天，很多專家學者演講，我對醫(yī)療來講是一個門外漢。作為醫(yī)療改革這塊工作是剛剛接觸2年多，差不多3年時間，就是從09年3月份，從基層區(qū)縣調(diào)到發(fā)改委開始做這個工作，但是做了整3年有一些體會。中國改革已經(jīng)35年了，我們醫(yī)改究竟何去何從，需不需要有一個頂層設(shè)計，這是要回答的一個基本問題。但是，我們實際上很多同志，包括我感覺具體抓這項工作的同志都在回避，都是叫小切口入手來抓。其實，這是一個體制改革，究竟應(yīng)該明白清楚，該改哪些東西，哪些是屬于體制的，哪些是屬于非體制類的，非體制類是因為體制改了以后會隨之而自適應(yīng)的東西，改革應(yīng)該何去何從。

　　其實，我覺得這點我相信在座，今天聽了這么多專家講，我心里面更有底氣了，要不然還真不敢這么說，我們成都自己確定一個，我們經(jīng)過一年時間確定一個基本思路，叫做“保需方促供方”，叫做需方公共福利均等化，供方力推市場化，這是在我們市委文件里面明確寫出來，我覺得這對我們推進醫(yī)改工作打下一個非常堅實基礎(chǔ)，要不然我們真正怎么去做，朝什么方向去做真正不知道。而另外一個層面問題就是路徑選擇，確定目標以后，通過什么路徑去實現(xiàn)，其實我們這個工作在實踐中摸索，我感覺國務(wù)院醫(yī)改辦，國家相關(guān)部門也在不斷摸索總結(jié)體驗。從去年開始，經(jīng)克強總理批示不斷強化，就是基礎(chǔ)綜合改革這塊，是在不斷實踐的過程之中，摸索過程之中總結(jié)出來的。

　　我們成都也在去年6月份的時候有一個新的17號文件，這是公開的，全國也是第一個建立構(gòu)建公益性基礎(chǔ)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系，在這個基礎(chǔ)上力推公立醫(yī)院改革，實際上公立醫(yī)院改革是有一些走在基礎(chǔ)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系文件之前，文件一定是來自于實踐，然后再實踐之中總結(jié)提升指導，應(yīng)該是這么一個關(guān)系。因此，回過頭來我們應(yīng)當是區(qū)分清楚我們什么是最基本的問題，公平與效率，還有大家談到市場與政府。因此，成都這塊醫(yī)改，公立醫(yī)院改革，醫(yī)改之中公立醫(yī)院改革也最受大家關(guān)注，當然也有很多同志問我，為什么往往聽到你們聲音好象不多，宣傳報道不多。

　　我說實在話，改革我們有很多擔心，核心是處理好公平和效果，政府與市場。那么，政府在公平和效益方面都應(yīng)當有作為，也應(yīng)當該退就退。核心問題剛才熊秘書長講的非常好，首先改革從我們政府開始，政府工作邊界不是幾句話劃定，而是根據(jù)市場情況自己不斷調(diào)整。在市場失靈的地方，在市場不能夠很好發(fā)揮地方的時候去發(fā)揮作用，而不僅僅是關(guān)系國家戰(zhàn)略發(fā)展，醫(yī)療科研研究，還有很多領(lǐng)域，包括公共衛(wèi)生等等很多領(lǐng)域，我都可以政府有作為，但是不是我什么都得去辦，甚至是去包辦，這就是政府回頭來思考的問題，首先讓市場來做，我政府發(fā)揮的作用更多是引導性的，還有就是補市場的缺。我政府可以直接辦一個醫(yī)療機構(gòu)，我聘人也可以購買服務(wù)，包括設(shè)備，包括基本建設(shè)都去購買，方式不一樣，但是你政府得履職到位，市場盡可能發(fā)揮他的作用。

　　那么，政府要保公平，是保一種基本公平，�；�本為核心內(nèi)容公平，能夠促進效率充分發(fā)揮作用，效率不斷提升公平環(huán)境營造，應(yīng)該去做這個事。所以，基于這樣的思路，我們就提出了叫保需方促供方。保需方從兩個角度去做，第一就是成都醫(yī)保這塊，我們先于全國標準提高我們做了很多工作，還有醫(yī)保管理體制改革上，很多專家知道，成都從09年開始沒有新農(nóng)合，我們?nèi)�部城鄉(xiāng)統(tǒng)籌，成都基本醫(yī)保只有一個，一個是城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險，一個就是職工，逐漸在走管理合一，待遇合一。

　　還有財政部宋才長所講供需分體，這是一個不講的基本原則。供需雙方如果搞到一塊，什么是市場？市場在哪里形成？就沒有，市場形成一個前提，一定是供需必須分離，不僅僅是中國，90年代走了這條路，而且是因為我們整個改革，中國不僅是經(jīng)濟體制改革，所有改革應(yīng)當是走市場經(jīng)濟這個路子，和與市場經(jīng)濟相適合的路子，這是毫無疑問的�；剡^頭來成都我們當時公立醫(yī)院邁了一步，就是官辦分離，我們選擇一條比較徹底的官辦分離道路，就是把對市屬公立醫(yī)院管理由衛(wèi)生局直接剝離開來，成立醫(yī)管局，這個醫(yī)管局行使出資人職責，衛(wèi)生局不在是公立醫(yī)院的婆婆，而是所有醫(yī)院的管家行使行業(yè)管理，更好去發(fā)揮行使行業(yè)管理，行使行業(yè)監(jiān)督，把好市場準入等等，還有公共衛(wèi)生，權(quán)力實際上是更大了，他作用發(fā)揮的更到位了，從實踐來看，以及成立醫(yī)管局現(xiàn)在也是2年多一點點時間，我們是2000年1月4號成立，從實踐來看，衛(wèi)生局職責沒有被削弱。

　　所以，下一步我們事業(yè)單位分類改革的時候，我也作為基層工作者，醫(yī)改工作者也請我們相關(guān)部門能夠更好的去區(qū)分，所謂行政執(zhí)法類，公益類，市場化類。我想更多叫醫(yī)院類級別，我相信應(yīng)該叫醫(yī)院級別的醫(yī)療機構(gòu)，過去公立醫(yī)院級別醫(yī)療機構(gòu)更多推向市場，在基層可以酌情而做。包括我們成都這塊，每個地方情況不一樣，成都這塊，我們基層標化建設(shè)比較早，但我們現(xiàn)在實際上績效工資應(yīng)該是三七開，還是二八開，在基層是實行不下去，我們完全倒過來，70%，80%是績效，否則沒有辦法做，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的院長沒有辦法做，這個醫(yī)院可能2，3天就沒人了，醫(yī)生也沒有了，病人也沒有了。

　　所以，在下一步推進改革的時候，包括衛(wèi)生行政部門都應(yīng)該充分考慮到這一點，尤其在醫(yī)院這一塊更多推向市場，其實這就是一張紙。早上朱老師講的非常好，半市場化，其實很多問題出在半市場化上面，這層紙，改革既然到了這里就要破題，到現(xiàn)在總體來講還沒有真正破題，不是細枝末節(jié)，一個簡單付費，不屬于體制層面，當然我個人認為不一定對，如果從體制層面角度來講，可能有些東西會逐漸有一個實際擴張。

　　因此，在醫(yī)院產(chǎn)權(quán)這一塊上，我們也想有所動作，但這塊做起來很難，在官辦分離以后，我們想產(chǎn)權(quán)制度改革做一些推動，但這個3年來我們突破不多，也有一些突破，可能這一點，咱們昆明有些工作還在成都前面，我們還在往前推進，我們跟一些民營醫(yī)療機構(gòu)進行合作，然后投入增量等等。為什么我不贊成，如果簡單去把美國這一套，醫(yī)療服務(wù)管理這一套改革搬過來，他有很多好的做法是屬于管理層面，機制層面，我們現(xiàn)在需要的是體制層面，我認為從產(chǎn)權(quán)入手，把產(chǎn)權(quán)搞的多元多多的，可能有助于內(nèi)部機制形成更好，為老百姓提供更好服務(wù)，而不是簡單搞一些微型服務(wù)，不是在這個層面上去。

　　如果我們還是單一國有主題，產(chǎn)權(quán)主題要想推動這塊改革也很難。當然，這個方面路徑選擇上可以從機構(gòu)考慮入手，也可以從我們有些專家，包括今天有些專家在會上講到，有些專家在會下進行交流，都是供方主題，醫(yī)院和醫(yī)生都是供方主題，這個路徑選擇都可以。我們成都選擇是用機構(gòu)選擇來反著推動醫(yī)生這塊市場化主題，其實這種單一國有資本主題，產(chǎn)權(quán)主題，大家覺得可以做一些多方考慮。其實，昆明做了一個很好嘗試，他是把市級國有資本主題和其他級別國有資本主題混合在一起。因為我們國家國有資產(chǎn)是分級管理的，是屬于不同主題，同樣都叫國資，有中央國資，縣國資，市國資，但是能夠有個人部門參與進來當然更好。但是，我覺得即便在國有資本這一塊仍然有很多工作可做，但是在頂層設(shè)計仍然有一個題目繞不開，就是身份，特別是養(yǎng)老保險如何實現(xiàn)，實現(xiàn)一種很好，很平穩(wěn)過度。因為現(xiàn)在公立醫(yī)院這塊都叫事業(yè)養(yǎng)老保險，如果推向作為一種企業(yè)，或者叫特殊的社會企業(yè)，養(yǎng)老保險這塊怎么做，這是面臨的一個實際問題，我們努力的去推動社會資本進入醫(yī)療衛(wèi)生市場。

　　從去年一年情況來看大概有30多個億社會資本進入到市場來增加我們供給，也增加我們供給競爭，其中有10多個億屬于改擴建，有10多個億新進入，效果還是明顯，對于改善供給，只要我們常抓下去會有效果。而且這種社會資本妨害以后，會形成一種倒逼機制，其實很遺憾我們會聽到，我們現(xiàn)在還有些人，甚至一些領(lǐng)導還在喊，要不斷加大我們公立醫(yī)院投入，我們要對民營資本實現(xiàn)“擠出”效應(yīng)，我覺得應(yīng)該大力發(fā)展民營資本，對我們公立醫(yī)院改革做出一種倒逼機制，謝謝。