淮安市第一人民醫(yī)院院長(zhǎng)孫曉陽(yáng)論壇發(fā)言

　　【以下文字為速記稿，未經(jīng)發(fā)言者與論壇主辦方審核，如需轉(zhuǎn)載或引用請(qǐng)謹(jǐn)慎！中證網(wǎng)不承擔(dān)引用以下文字所引發(fā)的任何后果�！� 

　　今天聽(tīng)了大半天，各位專家和領(lǐng)導(dǎo)介紹收獲很多，我主要從一個(gè)基層院長(zhǎng)角度談?wù)勎覀�(gè)人這幾年醫(yī)改過(guò)程當(dāng)中，我們醫(yī)改的感受以及我們的進(jìn)程，想法，當(dāng)然僅僅是我個(gè)人看法，不一定有什么代表性，由于時(shí)間關(guān)系有一些問(wèn)題不能講的很透，只能點(diǎn)到為止，有興趣可以會(huì)后詳細(xì)討論。我們醫(yī)院在江蘇的蘇北，江蘇是比較貧困的地區(qū)，有200多萬(wàn)人口，我講的是一個(gè)中型醫(yī)院。公立醫(yī)院改革核心就是要改制度，改革就是“修剪”和“再造”，核心就是改制度，改變游戲規(guī)則。

　　應(yīng)該講三年以來(lái)，我們國(guó)家政府投了8500億，已經(jīng)取得巨大成就，我們醫(yī)療保障體系已經(jīng)覆蓋了13億人。我們新農(nóng)合城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保障水平在逐步提高，但是大家的滿意度還沒(méi)有預(yù)期那樣高，這是為什么？我們認(rèn)為有幾件事情可能有關(guān)系。第一個(gè)就是我們衛(wèi)生資源分布在三年改革當(dāng)中不平衡現(xiàn)象仍然沒(méi)有得到根本性解決，我們大力優(yōu)質(zhì)資源，我們大量?jī)?yōu)秀人才仍然集中在大中型城市，我們廣大的農(nóng)村地區(qū)缺醫(yī)少藥狀況仍然是存在的，有的地方還是比較嚴(yán)重的。第二，醫(yī)療衛(wèi)生這個(gè)領(lǐng)域里面有一個(gè)“價(jià)值規(guī)律失靈現(xiàn)象”，大家一談到醫(yī)療衛(wèi)生改革，一談到醫(yī)改成果往往用錢(qián)來(lái)衡量，醫(yī)療費(fèi)用漲的快了不行，買(mǎi)高好，肯定是體制出問(wèn)題了，肯定是公立醫(yī)院有問(wèn)題了，肯定是醫(yī)生大檢查，大處方造成的。其實(shí)，在醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域里錢(qián)不是命，是沒(méi)有辦法進(jìn)行一種固定的比例關(guān)系。你說(shuō)多少錢(qián)可以買(mǎi)來(lái)健康，買(mǎi)來(lái)設(shè)備，不好說(shuō)。有的時(shí)候從技術(shù)層面來(lái)分析，往往就會(huì)進(jìn)入一個(gè)誤區(qū)。

　　第三個(gè)方面我們這三年講了改革要提高醫(yī)院的公益性，提高醫(yī)務(wù)人員的積極性，問(wèn)題如何把這個(gè)平衡點(diǎn)找好。醫(yī)院的公益性好了，醫(yī)護(hù)人員積極性也高了。我覺(jué)得一個(gè)成功改革，應(yīng)該是政府、老百姓、醫(yī)療機(jī)構(gòu)三方面都感到滿意，或者相對(duì)滿意的狀態(tài)，這才是好，僅僅一個(gè)方面，兩個(gè)方面感到好都不行，都不是長(zhǎng)久的。中國(guó)的醫(yī)改應(yīng)該講世界矚目。摩根銀行，世界衛(wèi)生組織，美國(guó)戰(zhàn)略研究中心都出了很多報(bào)告，都肯定了我們這三年改革進(jìn)程階段性成果，給予積極性評(píng)價(jià)。

　　西方的改革進(jìn)展明顯，我們實(shí)際上老百姓的事情，城市和農(nóng)村之間醫(yī)療服務(wù)差距逐步在縮小，基本實(shí)現(xiàn)醫(yī)改目標(biāo)。但是，改革的重點(diǎn)，或者說(shuō)難點(diǎn)，公立醫(yī)院改革現(xiàn)在進(jìn)展很慢，是什么原因讓公立醫(yī)院改革舉步緩緩？望得遠(yuǎn)、走得慢呢？市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)下公立醫(yī)院的定位是什么呢？目前為止沒(méi)有人給出一個(gè)十分明確，很確切，醫(yī)療服務(wù)本身是一個(gè)準(zhǔn)公共產(chǎn)品，很難有很準(zhǔn)確定位，做到完全公平是不可能的事情，那個(gè)醫(yī)院就那一張床你住了別人就住不了，只能追求相對(duì)�，F(xiàn)在醫(yī)院事實(shí)上很多公立醫(yī)院，他是在市場(chǎng)運(yùn)作，政府補(bǔ)貼根本就不到位。

　　我聽(tīng)了上午幾個(gè)大醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)在介紹他們經(jīng)驗(yàn)，他們還感到有困難，下面基層醫(yī)院就沒(méi)日子過(guò)了，政府補(bǔ)貼是完全不到位，事實(shí)上他就是在按照市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)方式運(yùn)作。政府并不是一點(diǎn)不管醫(yī)療機(jī)構(gòu)，他也允許醫(yī)療機(jī)構(gòu)默許了一些醫(yī)院關(guān)于市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)運(yùn)作方式。剛才我們宋司長(zhǎng)已經(jīng)介紹了，大家也已經(jīng)有所理解，以藥養(yǎng)醫(yī)的形成由來(lái)，當(dāng)初也是政府權(quán)宜之計(jì)，只不過(guò)沒(méi)有控制好，現(xiàn)在已經(jīng)把負(fù)面作為得到極大地放大。

　　公立醫(yī)院并不是說(shuō)我們公立醫(yī)院沒(méi)有公平性，事實(shí)上我們現(xiàn)在政府一些公益性，主要是有公立醫(yī)院來(lái)做，他在做這些事。但是，由于我們公立醫(yī)院定位不清楚，所以發(fā)展方向也不是很明白。很多公立醫(yī)院管理者都把眼前利益放在前面，盲目地追求醫(yī)院發(fā)展。所以，有句話年年日子不好過(guò)，到了年底回過(guò)頭來(lái)一看還不錯(cuò)，大型醫(yī)院都在蓋房子，買(mǎi)設(shè)備，都在追求眼前的利益。那么大型公立醫(yī)院改革外部力量在哪里？第一，政府要求我們改革，另外老百姓反映看病難，看病貴，政府必須要進(jìn)行解決。所以，公立醫(yī)院要進(jìn)行改革，但是經(jīng)過(guò)這2、3年探索大家也都明白，看病難看病貴責(zé)任不全在公立醫(yī)院本身，是多方面原因造成，公立醫(yī)院只是其中一個(gè)環(huán)節(jié)。

　　所以，公立醫(yī)院應(yīng)該改革，內(nèi)部的問(wèn)題為什么要改革？公立醫(yī)院自身運(yùn)行出現(xiàn)了一些障礙，收入結(jié)構(gòu)在發(fā)生重大變化。我們過(guò)去是醫(yī)療服務(wù)，財(cái)政補(bǔ)助，藥品三塊，現(xiàn)在藥品這塊要逐步取消了，管理機(jī)制出現(xiàn)問(wèn)題，分配機(jī)制也亟待改革，要適應(yīng)醫(yī)院發(fā)展要求�，F(xiàn)在我們各位基層醫(yī)院院長(zhǎng)經(jīng)常感到很困惑，我們不知道要把這個(gè)醫(yī)院搞成什么樣子就是一個(gè)好醫(yī)院，也不知道我們?cè)趺醋�，就是一個(gè)好院長(zhǎng)。我們相關(guān)部門(mén)一會(huì)搞一個(gè)等級(jí)醫(yī)院評(píng)級(jí)，都爭(zhēng)先創(chuàng)優(yōu)三甲醫(yī)院，我不是說(shuō)這些事情不好，都有很具體內(nèi)容，但是如何評(píng)價(jià)一個(gè)醫(yī)院，如何讓醫(yī)院有很好的發(fā)展目標(biāo)與定位。所以，公立醫(yī)院改革推動(dòng)力量望得遠(yuǎn)，走的慢的原因，很多公立醫(yī)院院長(zhǎng)不知道怎么做。

　　我談?wù)剬?duì)幾個(gè)熱點(diǎn)問(wèn)題的看法，第一個(gè)生吞活咽“以藥養(yǎng)醫(yī)生”不如強(qiáng)力規(guī)范“合理用藥、合理檢查、合理治療”。不合理用藥，不濫檢查，并不是簡(jiǎn)單取消“以藥養(yǎng)醫(yī)”就全部解決問(wèn)題，我覺(jué)得不要一提到“以藥養(yǎng)醫(yī)”大家就痛恨要命，關(guān)鍵要如何知道合理的用藥，不要濫用，這關(guān)鍵問(wèn)題�！耙运庰B(yǎng)醫(yī)”帶來(lái)的第二個(gè)問(wèn)題，藥不養(yǎng)醫(yī)，誰(shuí)來(lái)養(yǎng)醫(yī)？政府要在6個(gè)方面，醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行推動(dòng)，如果當(dāng)?shù)刎?cái)政不拿錢(qián)投入，或者沒(méi)有錢(qián)投入，醫(yī)院怎么辦？藥品拿掉了，江蘇06年定的醫(yī)療服務(wù)價(jià)格多少年下來(lái)一分錢(qián)沒(méi)漲，藥品價(jià)格不斷漲，政府財(cái)政沒(méi)有投入，這種狀態(tài)還能維持多久。如果按照計(jì)劃2015年取消了“以藥養(yǎng)醫(yī)”，政府這塊又不到位，怎么辦？我覺(jué)得我們?nèi)鄙僖环N法律層面，行政約束。為什么他不欠教師工資呢？為什么教師的事情倒辦好了呢？我們沒(méi)有基本的法律來(lái)保障。

　　所以，政府可以不給你錢(qián)，如果有法律保障可以起訴你。所以，我覺(jué)得應(yīng)該盡快設(shè)立《衛(wèi)生法》，或者是《條例》，來(lái)保證醫(yī)院有法可依。但是現(xiàn)在不管從我們江蘇來(lái)說(shuō)，或者其他地方來(lái)說(shuō)，要指望政府完全大部分財(cái)政支持也是不現(xiàn)實(shí)的，上午我們鎮(zhèn)江的林局長(zhǎng)也介紹了，政府養(yǎng)不起這么多醫(yī)療機(jī)構(gòu)，也養(yǎng)不好，也不可能。關(guān)于“以藥養(yǎng)醫(yī)”第四個(gè)方面，我們應(yīng)該換一套體系來(lái)評(píng)價(jià)我們“三合理”，用藥體系，所以付費(fèi)制度改革，應(yīng)該講在這里面扮演一個(gè)非常重要的角色，但不是一個(gè)付費(fèi)制度改革就可以把這個(gè)問(wèn)題解決。

　　我認(rèn)為上午各位專家都介紹了付費(fèi)制度改革，應(yīng)該講很專業(yè)，很好。但是，沒(méi)有一種付費(fèi)制度改革是完美的，他應(yīng)該是不斷變化。我覺(jué)得現(xiàn)在讓我們感受到的什么情況呢？大家都知道付費(fèi)制度改革要醫(yī)保部門(mén)、衛(wèi)生行政部門(mén)、醫(yī)療機(jī)構(gòu)大家進(jìn)行協(xié)商談判，問(wèn)題是付費(fèi)制度改革制度基礎(chǔ)部分你沒(méi)有參與，他很強(qiáng)勢(shì)，他把各種政策都制定好讓你坐下來(lái)談判。我覺(jué)得應(yīng)該在初始階段醫(yī)療機(jī)構(gòu)就應(yīng)該參與這個(gè)過(guò)程，應(yīng)該與這個(gè)程序，另外醫(yī)改牽扯到千家萬(wàn)戶，每個(gè)老百姓切身利益，應(yīng)該讓老百姓這種制度有一種參與，而不是有幾個(gè)專家，幾個(gè)領(lǐng)導(dǎo)，幾個(gè)部門(mén)在這說(shuō)了算，我很贊成熊秘書(shū)長(zhǎng)的觀點(diǎn)。我們現(xiàn)在講醫(yī)改，有的時(shí)候一些基礎(chǔ)性的制度沒(méi)有建立，你只是談到一種小缺口，一個(gè)角度來(lái)談醫(yī)改，就事論事，有的時(shí)候往往做不好。

　　我講的第二個(gè)觀點(diǎn)，我們公立醫(yī)院改革政府在結(jié)構(gòu)調(diào)整方面，這里面牽扯到衛(wèi)生部門(mén)，人社部門(mén)，人才機(jī)構(gòu)。但是各個(gè)部門(mén)在出臺(tái)政策的時(shí)候不去調(diào)，讓醫(yī)療機(jī)構(gòu)就感到很為難，比如我舉例，國(guó)家部門(mén)，我們?nèi)ツ晗奶斓臅r(shí)候發(fā)生過(guò)一件事情，江蘇一家部門(mén)在檢測(cè)機(jī)構(gòu)的時(shí)候，物價(jià)部門(mén)溝通，輸血前四項(xiàng)檢查爭(zhēng)論，大家沒(méi)有進(jìn)行很好溝通，就導(dǎo)致政策不協(xié)調(diào)，讓我們下面具體承辦的人很為難。

　　另外藥品招標(biāo)和基本藥品供應(yīng)出現(xiàn)嚴(yán)重問(wèn)題，導(dǎo)致一些基本藥物現(xiàn)在市場(chǎng)上買(mǎi)不到。有一些最基本，最好用的藥找不到的，為什么？?jī)r(jià)格太低，藥廠不生產(chǎn)，這是一個(gè)細(xì)節(jié)問(wèn)題，但是到我們具體醫(yī)療單位就造成一個(gè)天大的問(wèn)題。還有一些財(cái)政上面的事情，各個(gè)部門(mén)大家到處補(bǔ)助，殘疾人要補(bǔ)助，轉(zhuǎn)業(yè)軍人要優(yōu)惠，兒童要優(yōu)先，誰(shuí)給錢(qián)？都下到醫(yī)療機(jī)構(gòu)了，沒(méi)有人負(fù)責(zé)錢(qián)，沒(méi)有人管，全是醫(yī)療機(jī)構(gòu)買(mǎi)單，所以我們政府相關(guān)部門(mén)應(yīng)該統(tǒng)一協(xié)調(diào)。

　　第三個(gè)就是補(bǔ)供方完善體系，我們這個(gè)財(cái)政補(bǔ)供方實(shí)際上在一個(gè)體系介質(zhì)上有一些特殊行業(yè)，特殊部門(mén)政府給建立一個(gè)框架，用以保障這個(gè)體系是完整的，覆蓋所有人，人人享受平等的醫(yī)療體系，要完善這個(gè)體系建設(shè)�，F(xiàn)在醫(yī)院越建越大，過(guò)去1千張床位是大醫(yī)院，現(xiàn)在4，5千張床位多的是，但是這種大型醫(yī)院很壞占有很多資源，而且不要過(guò)多干預(yù)醫(yī)院經(jīng)營(yíng)。我們最近老接到上面的指令，預(yù)約掛號(hào)，這么多條令下到醫(yī)院，這是醫(yī)院自己的事，你要達(dá)到醫(yī)院70%以上的人是預(yù)約來(lái)看病的，你管這些干什么？沒(méi)事干了嗎，我覺(jué)得沒(méi)有必要，這是醫(yī)院自己的事情不要過(guò)多干預(yù)，院長(zhǎng)帶領(lǐng)醫(yī)院職工把來(lái)看病的病人都解決過(guò)了，至于用什么方式解決的，你管他干什么，難道醫(yī)改的事情還不夠多嗎，你都做到位了嗎。

　　第四點(diǎn)補(bǔ)需方，實(shí)事求是講我們各種資金支付能力還是很有效，并不是很完美。這幾年醫(yī)改三年，我們資金支付能力在飛速發(fā)展，老百姓所能享受到實(shí)際補(bǔ)償還是偏低的，遠(yuǎn)比大家拿到的數(shù)字還要低�，F(xiàn)在有些東西醫(yī)保規(guī)定是不報(bào)銷(xiāo)的，所以你到各個(gè)大醫(yī)院看一看會(huì)發(fā)現(xiàn)一個(gè)奇怪現(xiàn)象，每個(gè)醫(yī)院都有自己舉辦的藥店，為什么？體外循環(huán)搞掉的，有些東西是通過(guò)其他途徑搞掉的。實(shí)際補(bǔ)償比還是有點(diǎn)偏低的，沒(méi)有達(dá)到，所以還是有問(wèn)題的。付費(fèi)制度改革還是公立醫(yī)院改革關(guān)鍵。有一些成熟先進(jìn)制度沒(méi)有基本補(bǔ)償機(jī)制，比如冠心病放不放支架，現(xiàn)在大家都做好人，但是放完之后醫(yī)保中心不給醫(yī)院錢(qián)，給心臟病人一共6萬(wàn)塊錢(qián)，碰上放兩個(gè)支架醫(yī)院賠死了，所以醫(yī)院沒(méi)有辦法承擔(dān)，實(shí)際上我們坑害了老百姓。

　　現(xiàn)在我們有很多規(guī)范，很多部門(mén)單品種付費(fèi)，臨床住了很多，到下面推廣的時(shí)候阻力很大，什么原因？我覺(jué)得我們衛(wèi)生部門(mén)，和我們第三方付費(fèi)部門(mén)還應(yīng)該增加密切聯(lián)系和溝通。舉例說(shuō)明，如果我們第三方醫(yī)保部門(mén)必須要進(jìn)臨床路徑，但是沒(méi)有很好協(xié)商溝通。

　　第四觀點(diǎn)付費(fèi)制度改革勢(shì)在必行，也是重中之重，大家期望值也非常高。但是，我認(rèn)為就像很多事情看法一樣，期望值不要太高。期望值太高之后，就很容易失望，失落，付費(fèi)制度不要指望很好解決，或者怎么得就能解決，這里面復(fù)雜的很，如果這個(gè)事情這么好解決，全世界早就有一個(gè)固定辦法，所以大家期望值不要太高，應(yīng)該是一個(gè)動(dòng)態(tài)，不斷改善調(diào)整，而且是有醫(yī)保衛(wèi)生行政部門(mén)，財(cái)政部門(mén)，醫(yī)療機(jī)構(gòu)共同參與讓老百姓參與其中，這樣才能逐步完善。我們醫(yī)院的做法就是堅(jiān)持“以人為本”，提高醫(yī)療質(zhì)量，不管你怎么搞，醫(yī)院要以看好病，醫(yī)院如果把看好病都丟掉，這個(gè)醫(yī)院什么都完了，什么都不存在了。我們醫(yī)院的做法，我們從來(lái)不忌諱醫(yī)生是一個(gè)職業(yè)人，如果很反對(duì)，在一些場(chǎng)合上說(shuō)不要把醫(yī)務(wù)人員收入掛鉤，認(rèn)為你掛起鉤就會(huì)專門(mén)去做大處方，亂檢查，亂治療，問(wèn)題你是管理部門(mén)，是怎么認(rèn)識(shí)這件事情，怎么調(diào)控這件事情。

　　我講“馬草理論”，你這個(gè)草分在什么方向，馬就會(huì)往哪個(gè)方向走。比如藥品這方面，藥品再多不參與經(jīng)銷(xiāo)公司提成，沒(méi)有錢(qián)。而且關(guān)鍵要做大手術(shù)，我才給你績(jī)效獎(jiǎng)勵(lì)，做小手術(shù)沒(méi)有，就把大醫(yī)院一些小病人，醫(yī)生做了沒(méi)有用，就自動(dòng)動(dòng)員到基層醫(yī)院治療去了。所以，我覺(jué)得用這一制度也是一個(gè)很好的做法。我們有一些關(guān)鍵指標(biāo)來(lái)促進(jìn)三合理，不要怕醫(yī)護(hù)人員太壞，關(guān)鍵管理人員怎么做，把關(guān)鍵指標(biāo)都做到位，這個(gè)行為就逐步進(jìn)行規(guī)范。我們也開(kāi)展“病區(qū)助理”服務(wù)模式，是江蘇省全省進(jìn)行開(kāi)展，有效提高我們服務(wù)水平。大家到醫(yī)院去看，這個(gè)醫(yī)院里到處都是病人，擠的不像樣子，但是我們?cè)诮�蘇省去年衛(wèi)生廳調(diào)查評(píng)級(jí)過(guò)程當(dāng)中醫(yī)生，護(hù)士都滿意，老百姓也比較滿意，盡管條件不好。

　　這幾年我們醫(yī)院門(mén)診診療都在上升，滿意度也在上升。我們還進(jìn)行文化建設(shè)，我們?cè)谥v什么事情呢？我們非常注重醫(yī)護(hù)人員和病人溝通，這里面舉例說(shuō)明，過(guò)去病人看好病送個(gè)旌旗給醫(yī)生，上面寫(xiě)著醫(yī)書(shū)高明。我說(shuō)這是不準(zhǔn)確的，應(yīng)該是“醫(yī)述”，一個(gè)真正好醫(yī)生，應(yīng)該是一個(gè)溝通良好，醫(yī)療技術(shù)有效結(jié)合才讓病人感覺(jué)到好。包括我們衡量的“最美女護(hù)士”在報(bào)刊上也炒的很火熱，我就講到這里，謝謝。