中國(guó)證券網(wǎng)訊(記者 黃蕾)中國(guó)證券網(wǎng)記者獨(dú)家獲悉,為促進(jìn)上海市醫(yī)保專(zhuān)屬商業(yè)健康保險(xiǎn)業(yè)務(wù)健康發(fā)展,維護(hù)保險(xiǎn)消費(fèi)者的合法權(quán)益,上海保監(jiān)局日前研究制定了《上海市醫(yī)保專(zhuān)屬商業(yè)健康保險(xiǎn)業(yè)務(wù)管理試點(diǎn)辦法》(以下簡(jiǎn)稱(chēng)《辦法》),并將《辦法》下發(fā)至在滬各人身險(xiǎn)公司。
《辦法》中所稱(chēng)的醫(yī)保專(zhuān)屬商業(yè)健康保險(xiǎn)是指,上海市職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員,按照自愿原則,使用職工醫(yī)保個(gè)人賬戶歷年結(jié)余資金或現(xiàn)金,為本人購(gòu)買(mǎi)經(jīng)保監(jiān)會(huì)審批或備案、上海市政府認(rèn)可的商業(yè)健康保險(xiǎn)專(zhuān)屬產(chǎn)品,自從2017年1月1日起開(kāi)始試點(diǎn)。
《辦法》中所稱(chēng)的保險(xiǎn)公司是指,在上海具有商業(yè)健康保險(xiǎn)業(yè)務(wù)經(jīng)營(yíng)資質(zhì)的人身保險(xiǎn)公司及其分支機(jī)構(gòu)。
明確業(yè)務(wù)經(jīng)營(yíng)準(zhǔn)入門(mén)檻
根據(jù)《辦法》要求,保險(xiǎn)公司經(jīng)營(yíng)醫(yī)保專(zhuān)屬商業(yè)健康保險(xiǎn)業(yè)務(wù)應(yīng)當(dāng)具備以下條件:以報(bào)告時(shí)點(diǎn)評(píng)估,專(zhuān)業(yè)健康保險(xiǎn)公司所屬總公司上一年度末和最近季度末的償付能力不低于100%,其他保險(xiǎn)公司所屬總公司上一年度末和最近季度末的償付能力不低于 150%;依法合規(guī)經(jīng)營(yíng),近三年內(nèi)無(wú)重大違法違規(guī)行為;在上海經(jīng)營(yíng)健康保險(xiǎn)業(yè)務(wù)連續(xù)五年以上,具有成熟的健康保險(xiǎn)經(jīng)營(yíng)管理經(jīng)驗(yàn)和技術(shù);具備功能完善的健康保險(xiǎn)信息管理系統(tǒng),能與上海市人身險(xiǎn)綜合信息平臺(tái)實(shí)現(xiàn)對(duì)接和數(shù)據(jù)傳輸,并確保信息安全;具有經(jīng)保監(jiān)會(huì)審批或備案,并經(jīng)上海市政府認(rèn)可的商業(yè)健康保險(xiǎn)專(zhuān)屬產(chǎn)品;具備完善的業(yè)務(wù)、財(cái)務(wù)管理規(guī)定,配備適應(yīng)業(yè)務(wù)需要的服務(wù)隊(duì)伍;上海市政府相關(guān)部門(mén)或上海保監(jiān)局規(guī)定的其他條件。
《辦法》要求,擬開(kāi)展醫(yī)保專(zhuān)屬商業(yè)健康保險(xiǎn)業(yè)務(wù)的保險(xiǎn)公司應(yīng)向上海保監(jiān)局報(bào)送開(kāi)展醫(yī)保專(zhuān)屬商業(yè)健康保險(xiǎn)業(yè)務(wù)的報(bào)告。報(bào)告應(yīng)提供符合《辦法》第五條所列條件的證明材料,內(nèi)容應(yīng)當(dāng)真實(shí)、準(zhǔn)確、完整。
此外,擬開(kāi)展醫(yī)保專(zhuān)屬商業(yè)健康保險(xiǎn)業(yè)務(wù)的保險(xiǎn)公司應(yīng)提前完成系統(tǒng)改造,并經(jīng)中國(guó)保險(xiǎn)信息技術(shù)管理有限責(zé)任公司上海分公司(以下簡(jiǎn)稱(chēng)“中國(guó)保信上海分公司”)驗(yàn)收通過(guò)。上海保監(jiān)局將通過(guò)官方網(wǎng)站向社會(huì)公布保險(xiǎn)公司名單。
應(yīng)遵循微利經(jīng)營(yíng)原則
在產(chǎn)品管理方面,《辦法》同時(shí)要求,醫(yī)保專(zhuān)屬商業(yè)健康保險(xiǎn)產(chǎn)品應(yīng)遵循保障為主、合理定價(jià)、微利經(jīng)營(yíng)原則。
保險(xiǎn)公司應(yīng)根據(jù)上海市保險(xiǎn)同業(yè)公會(huì)制定的示范條款開(kāi)發(fā)產(chǎn)品,并經(jīng)保監(jiān)會(huì)審批或備案。保險(xiǎn)公司應(yīng)定期回顧醫(yī)保專(zhuān)屬商業(yè)健康保險(xiǎn)業(yè)務(wù)的總體經(jīng)營(yíng)狀況,進(jìn)行產(chǎn)品定價(jià)回溯和調(diào)整。產(chǎn)品定價(jià)回溯和調(diào)整應(yīng)遵循可持續(xù)經(jīng)營(yíng)原則和保障投保人利益原則,并經(jīng)上海市政府相關(guān)部門(mén)認(rèn)可。
在業(yè)務(wù)管理方面,《辦法》要求,保險(xiǎn)公司應(yīng)采取有效手段對(duì)投保人身份進(jìn)行驗(yàn)證,確保投保行為系醫(yī)保個(gè)人賬戶持有人本人的真實(shí)意愿。投保人使用醫(yī)保個(gè)人賬戶結(jié)余資金購(gòu)買(mǎi)醫(yī)保專(zhuān)屬商業(yè)健康保險(xiǎn)產(chǎn)品,并在保險(xiǎn)期間內(nèi)要求退保的,退保金必須退回投保人本人的醫(yī)保個(gè)人賬戶。經(jīng)市醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)核實(shí),如因醫(yī)保個(gè)人賬戶注銷(xiāo)等原因造成無(wú)法退回至原賬戶的,保險(xiǎn)公司可采取投保人認(rèn)可的其他方式向其支付退保金。
此外,保險(xiǎn)公司不得提供醫(yī)保專(zhuān)屬商業(yè)健康保險(xiǎn)產(chǎn)品的保單貸款服務(wù)。
不得強(qiáng)制同時(shí)購(gòu)買(mǎi)其他商業(yè)險(xiǎn)
《辦法》要求,保險(xiǎn)公司經(jīng)營(yíng)醫(yī)保專(zhuān)屬商業(yè)健康保險(xiǎn)業(yè)務(wù)不得誤導(dǎo)公眾,不得縮小保障范圍,不得強(qiáng)制同時(shí)購(gòu)買(mǎi)其他商業(yè)保險(xiǎn)產(chǎn)品,不得變相違規(guī)開(kāi)展價(jià)格競(jìng)爭(zhēng)破壞保險(xiǎn)市場(chǎng)秩序。保險(xiǎn)公司經(jīng)營(yíng)醫(yī)保專(zhuān)屬商業(yè)健康保險(xiǎn)業(yè)務(wù)不得詆毀同業(yè),不得強(qiáng)制或變相要求投保人或被保險(xiǎn)人變換保險(xiǎn)公司,也不得從其他保險(xiǎn)公司惡意搶奪客戶。
同時(shí),保險(xiǎn)公司應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)對(duì)醫(yī)保專(zhuān)屬商業(yè)健康保險(xiǎn)業(yè)務(wù)銷(xiāo)售人員的培訓(xùn)與管理,提高其職業(yè)道德和業(yè)務(wù)素質(zhì),不得引導(dǎo)或縱容銷(xiāo)售人員從事違背誠(chéng)信原則的活動(dòng)。發(fā)生銷(xiāo)售人員違規(guī)的,應(yīng)及時(shí)妥善處置并進(jìn)行責(zé)任追究。
保險(xiǎn)公司應(yīng)不斷提升專(zhuān)業(yè)服務(wù)水平,向被保險(xiǎn)人提供保險(xiǎn)增值服務(wù),鼓勵(lì)為被保險(xiǎn)人建立健康檔案、提供健康評(píng)估和咨詢(xún)等服務(wù),幫助被保險(xiǎn)人提高健康水平,降低疾病發(fā)生率。保險(xiǎn)公司應(yīng)為投保人和被保險(xiǎn)人提供便捷多樣的保單查詢(xún)服務(wù)與理賠信息查詢(xún)服務(wù),其中應(yīng)包括互聯(lián)網(wǎng)自助查詢(xún)渠道。
保險(xiǎn)公司應(yīng)做好理賠服務(wù),杜絕拖賠、惜賠、無(wú)理拒賠等行為,并借助信息網(wǎng)絡(luò)或通過(guò)與醫(yī)療機(jī)構(gòu)加強(qiáng)合作等方式,優(yōu)化理賠流程。保險(xiǎn)公司應(yīng)建立醫(yī)保專(zhuān)屬商業(yè)健康保險(xiǎn)理賠回訪制度。保險(xiǎn)公司應(yīng)當(dāng)建立完善的醫(yī)保專(zhuān)屬商業(yè)健康保險(xiǎn)業(yè)務(wù)投訴處理機(jī)制,設(shè)立統(tǒng)一的投訴電話,并建立投訴處理臺(tái)賬,詳細(xì)記錄客戶投訴內(nèi)容及處理情況。
保險(xiǎn)公司因業(yè)務(wù)管理不完善,導(dǎo)致投保人醫(yī)保個(gè)人賬戶資金產(chǎn)生損失的,應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的責(zé)任。
保險(xiǎn)公司不再經(jīng)營(yíng)醫(yī)保專(zhuān)屬商業(yè)健康保險(xiǎn)業(yè)務(wù)時(shí),應(yīng)向上海保監(jiān)局報(bào)告并按照合同約定做好原承�？蛻舻睦m(xù)保和后續(xù)服務(wù)工作。若客戶選擇轉(zhuǎn)換保險(xiǎn)公司,其他經(jīng)營(yíng)醫(yī)保專(zhuān)屬商業(yè)健康保險(xiǎn)業(yè)務(wù)的保險(xiǎn)公司應(yīng)接受其投保,并給予原合同約定的續(xù)保待遇。
應(yīng)在財(cái)務(wù)管理上單獨(dú)核算
在財(cái)務(wù)管理方面,保險(xiǎn)公司應(yīng)當(dāng)對(duì)醫(yī)保專(zhuān)屬商業(yè)健康保險(xiǎn)業(yè)務(wù)進(jìn)行單獨(dú)核算,單獨(dú)識(shí)別和匯總相關(guān)的保費(fèi)收入、賠付支出、費(fèi)用支出等損益項(xiàng)目,準(zhǔn)確反映醫(yī)保專(zhuān)屬商業(yè)健康保險(xiǎn)業(yè)務(wù)的經(jīng)營(yíng)結(jié)果,并單獨(dú)出具醫(yī)保專(zhuān)屬商業(yè)健康保險(xiǎn)業(yè)務(wù)的利潤(rùn)表、費(fèi)用明細(xì)表及報(bào)告。
保險(xiǎn)公司應(yīng)制定醫(yī)保專(zhuān)屬商業(yè)健康保險(xiǎn)業(yè)務(wù)費(fèi)用管理辦法,合理確定各類(lèi)費(fèi)用歸屬對(duì)象,據(jù)實(shí)歸集和分?jǐn)?不得擠占其他業(yè)務(wù)的成本,不得把其他業(yè)務(wù)的成本分?jǐn)傊猎摌I(yè)務(wù)中。保險(xiǎn)公司高管人員薪酬福利不得納入醫(yī)保專(zhuān)屬商業(yè)健康保險(xiǎn)業(yè)務(wù)經(jīng)營(yíng)管理費(fèi)用。醫(yī)保專(zhuān)屬商業(yè)健康保險(xiǎn)業(yè)務(wù)不得產(chǎn)生業(yè)務(wù)招待費(fèi)和禮品費(fèi)用。
保險(xiǎn)公司應(yīng)據(jù)實(shí)列支經(jīng)營(yíng)醫(yī)保專(zhuān)屬商業(yè)健康保險(xiǎn)業(yè)務(wù)所發(fā)生的各項(xiàng)費(fèi)用,不斷加強(qiáng)對(duì)費(fèi)用的控制力度,切實(shí)提高費(fèi)用管理水平,降低經(jīng)營(yíng)成本。保險(xiǎn)公司應(yīng)建立醫(yī)保專(zhuān)屬商業(yè)健康保險(xiǎn)內(nèi)部監(jiān)督檢查機(jī)制,每年應(yīng)至少進(jìn)行一次專(zhuān)項(xiàng)財(cái)務(wù)檢查。
在監(jiān)督管理方面,上海醫(yī)保專(zhuān)屬商業(yè)健康保險(xiǎn)業(yè)務(wù)經(jīng)營(yíng)情況應(yīng)當(dāng)接受市政府相關(guān)部門(mén)和社會(huì)公眾的監(jiān)督。上海保監(jiān)局依法對(duì)醫(yī)保專(zhuān)屬商業(yè)健康保險(xiǎn)業(yè)務(wù)實(shí)行業(yè)務(wù)監(jiān)管。
經(jīng)營(yíng)醫(yī)保專(zhuān)屬商業(yè)健康保險(xiǎn)業(yè)務(wù)的保險(xiǎn)公司,應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行保險(xiǎn)監(jiān)管法律法規(guī)及本試點(diǎn)辦法的有關(guān)規(guī)定。對(duì)存在違法違規(guī)行為的,上海保監(jiān)局將予以嚴(yán)肅查處。情節(jié)嚴(yán)重的,將在公布名單中予以除名。
