全國政協(xié)委員孫潔：惠民保產(chǎn)品形態(tài)應(yīng)更加多樣化

全國政協(xié)委員 孫潔

　　“惠民保是老百姓認(rèn)知和接受健康保險(xiǎn)的一個(gè)重要渠道，如果其發(fā)展不可持續(xù)，可能會(huì)讓老百姓對(duì)商業(yè)保險(xiǎn)的信任度和接受度大打折扣�！比珖�政協(xié)委員，對(duì)外經(jīng)濟(jì)貿(mào)易大學(xué)保險(xiǎn)學(xué)院教授、副院長(zhǎng)孫潔對(duì)中國證券報(bào)記者表示，要讓惠民保更可持續(xù)，惠民保的產(chǎn)品形態(tài)應(yīng)當(dāng)更加多樣化，可以分層、分級(jí)、分類，以滿足不同群體的需求。同時(shí)，實(shí)行按病組支付的產(chǎn)品形態(tài)，對(duì)重大疾病、罕見病進(jìn)行再分組，優(yōu)化支付方式。

　　改善參保人群結(jié)構(gòu)

　　孫潔稱，惠民保屬于多層次醫(yī)療保障體系當(dāng)中的一層，一定程度上起到銜接社會(huì)保險(xiǎn)與商業(yè)保險(xiǎn)的功能。不過，當(dāng)前發(fā)展面臨一些問題。參保方面，主要是參保率不足、參保人群結(jié)構(gòu)不良；賠付方面，主要是賠付率不穩(wěn)定、賠付不均、過度醫(yī)療等。

　　對(duì)此，孫潔建議，實(shí)行基于按疾病診斷相關(guān)分組（DRG）/病種分值（DIP）支付的惠民保產(chǎn)品形態(tài)。這樣在產(chǎn)品設(shè)計(jì)階段，可以決定哪些疾病需要納入賠付范圍，并自由調(diào)整各類疾病的賠付金額。該產(chǎn)品形態(tài)更貼近基本醫(yī)保的管理模式，提升了醫(yī)保局對(duì)惠民保的管理和指導(dǎo)空間。

　　孫潔認(rèn)為，按病組賠付的產(chǎn)品形態(tài)有利于改善參保人群結(jié)構(gòu)。產(chǎn)品可以對(duì)年輕群體關(guān)注度高的疾病提高賠付額度�！斑@樣年輕人、健康群體能夠?qū)崒?shí)在在看到身邊存在賠付，提升產(chǎn)品的吸引力，提高健康群體留存率�！彼龑�(duì)記者說。

　　提升理賠便利性

　　“惠民保的發(fā)展涉及多個(gè)部委，應(yīng)明確參與各方的角色與責(zé)任�！睆幕菝癖５恼�體發(fā)展來看，孫潔建議，發(fā)布支持與規(guī)范惠民保的中央層面政策文件。同時(shí)，通過部門聯(lián)動(dòng)加強(qiáng)對(duì)惠民保的支持。地方醫(yī)保局應(yīng)參與支持惠民保的健康可持續(xù)發(fā)展。確保惠民保產(chǎn)品與基本醫(yī)保銜接。

　　在產(chǎn)品設(shè)計(jì)方面，孫潔建議，在參保人覆蓋上，對(duì)既往癥和老年人群可�？少r；在特藥清單設(shè)計(jì)上，考慮當(dāng)?shù)匦枨�、臨床、藥學(xué)、藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)等因素；確保特藥清單與基本醫(yī)保目錄的更新同步調(diào)整，鼓勵(lì)覆蓋醫(yī)保外的創(chuàng)新藥品。

　　孫潔建議，提升理賠便利性。加強(qiáng)醫(yī)保結(jié)算體系與惠民保理賠體系的對(duì)接，減少重復(fù)賠付。完善更為便民的理賠措施，包括“一站式理賠”、異地費(fèi)用理賠結(jié)算等。

　　“應(yīng)完善政府對(duì)惠民保生命周期全過程的支持與監(jiān)管�！睂O潔強(qiáng)調(diào)，在產(chǎn)品設(shè)計(jì)與開發(fā)階段，應(yīng)鼓勵(lì)數(shù)據(jù)共享，在保障數(shù)據(jù)安全的基礎(chǔ)上向保險(xiǎn)公司共享部分醫(yī)保數(shù)據(jù)，幫助保險(xiǎn)企業(yè)做好產(chǎn)品精算和風(fēng)險(xiǎn)控制。

　　加強(qiáng)罕見病保障責(zé)任設(shè)計(jì)

　　除了關(guān)注惠民保持續(xù)健康運(yùn)營(yíng)以外，孫潔還將目光投向了罕見病多層次醫(yī)療保障體系建設(shè)。

　　孫潔建議，從罕見病用藥的治療價(jià)值、健康效益、獨(dú)特性和社會(huì)需要等角度探討并構(gòu)建我國罕見病用藥醫(yī)保準(zhǔn)入評(píng)價(jià)指標(biāo)體系，包括適當(dāng)提高年治療費(fèi)用閾值，科學(xué)納入罕見病藥品等。

　　支持普惠險(xiǎn)等商業(yè)健康險(xiǎn)發(fā)展，加強(qiáng)罕見病保障責(zé)任設(shè)計(jì)。她認(rèn)為，普惠險(xiǎn)的政府參與度將直接影響普惠險(xiǎn)的參保率與可持續(xù)性。因此，應(yīng)加強(qiáng)政府引導(dǎo)，包括審查、監(jiān)督、支持、指導(dǎo)等，保障項(xiàng)目運(yùn)營(yíng)的穩(wěn)定性。同時(shí)，將普惠險(xiǎn)產(chǎn)品納入有關(guān)罕見病的保障責(zé)任，適當(dāng)放寬對(duì)既往癥的限制，優(yōu)化免責(zé)條款設(shè)置；提高醫(yī)保目錄外的罕見病藥品費(fèi)用保障水平。