混淆性別使用醫(yī)?；?？醫(yī)保加大穿透式監(jiān)管力度

　　誰在給男性患者做婦科類診療？誰在給女性患者做男科類診療？連日來，國家醫(yī)保局官網(wǎng)發(fā)布多條動態(tài)揭露“騙?！笔侄尾娬{(diào)，“各地醫(yī)保部門按照統(tǒng)一部署，對國家醫(yī)保局下發(fā)的大數(shù)據(jù)問題線索進行逐條核查。大數(shù)據(jù)面前，男女還是分得清的?！?/p>

　　“非現(xiàn)場”檢查之外，今年4月，國家醫(yī)保局聯(lián)合財政部、國家衛(wèi)生健康委、國家中醫(yī)藥局印發(fā)了《關(guān)于開展2024年醫(yī)療保障基金飛行檢查工作的通知》，正式啟動2024年度全國醫(yī)?；痫w行檢查工作，對定點醫(yī)藥機構(gòu)等開展“不打招呼、直奔現(xiàn)場”的監(jiān)督檢查。

　　對比以往，今年飛行檢查覆蓋更全面，各省份抽查城市數(shù)首次從1個增加為2個，其中各省省會城市必查；每省將同步檢查一定數(shù)量的公立定點醫(yī)療機構(gòu)、民營定點醫(yī)療機構(gòu)和定點零售藥店；首次開展“回頭看”，從往年已飛行檢查過的定點醫(yī)療機構(gòu)中，抽取一定比例進行再檢查。

　　談及醫(yī)保基金監(jiān)管工作機制不斷完善對醫(yī)療行業(yè)發(fā)展的影響，北京中醫(yī)藥大學(xué)衛(wèi)生健康法治研究與創(chuàng)新轉(zhuǎn)化中心主任鄧勇教授向21世紀經(jīng)濟報道分析，“第一，加強醫(yī)保監(jiān)管將促使醫(yī)療機構(gòu)嚴格遵守醫(yī)保政策和規(guī)定，規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為，提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量；第二，促使醫(yī)療機構(gòu)通過提高醫(yī)療技術(shù)水平、優(yōu)化服務(wù)流程等方式提高競爭力，推動醫(yī)療行業(yè)的創(chuàng)新發(fā)展。第三，確保醫(yī)?；鸢踩瑸閰⒈Ｈ颂峁└涌煽康尼t(yī)療保障，維護參保人的合法權(quán)益；第四，引導(dǎo)醫(yī)療機構(gòu)合理使用醫(yī)?；?，避免過度醫(yī)療和資源浪費，促進醫(yī)療資源的優(yōu)化配置。

　　大數(shù)據(jù)時代下的精準打擊

　　綜合相關(guān)信息，近期國家醫(yī)保局在大數(shù)據(jù)篩查中發(fā)現(xiàn)，有些男性患者產(chǎn)生的醫(yī)保費用中出現(xiàn)“宮腔鏡檢查”“宮頸癌篩查”“宮頸擴張術(shù)”這類婦科診療項目，而有些女性患者的醫(yī)保費用中則出現(xiàn)“前列腺磁共振成像”“游離前列腺特異性抗原測定”這類男科診療項目。

　　總結(jié)上述“騙?！卑咐?，男性做婦科類診療，有的屬于醫(yī)療機構(gòu)串換項目騙醫(yī)保，例如湖南省衡陽市耒陽市人民醫(yī)院將不屬于醫(yī)保報銷的自費項目“使用高頻電刀手術(shù)加收”，串換成可報銷項目“腔內(nèi)彩色多普勒超聲檢查（經(jīng)陰道）”；有的屬于醫(yī)務(wù)人員放任女患者冒用男參保人資格就醫(yī)診療。

　　女性做男科類診療，包括醫(yī)療機構(gòu)為收費而亂開檢查、醫(yī)療機構(gòu)設(shè)立不合理套餐收費、參保人將本人醫(yī)療保障憑證借給他人冒名就醫(yī)等情況。此外，還存在醫(yī)務(wù)人員醫(yī)囑模板化套取醫(yī)保資金，例如江蘇省宿遷市泗陽八集醫(yī)院全科醫(yī)生孫某，醫(yī)囑模板化為女性患者開具總前列腺特異抗原測定82人次。

　　其中，為男性做婦科類診療排名靠前的醫(yī)療機構(gòu)中，湖南省衡陽市耒陽市人民醫(yī)院高居首位，結(jié)算次數(shù)達1674次；為女性做男科類診療排名靠前的醫(yī)療機構(gòu)中，浙江省溫州醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院以1263次的結(jié)算次數(shù)位居榜首。

　　記者注意到，國家醫(yī)保局對上述“騙?！卑咐南嚓P(guān)發(fā)文中，尚未提及處罰措施。鄧勇教授分析，“一方面在通報時，可能還在對違規(guī)行為進行深入調(diào)查，尚未確定具體的處罰措施。另一方面預(yù)留執(zhí)法空間，不提前公布處罰措施，以便根據(jù)具體情況靈活運用處罰手段，提高執(zhí)法的針對性和有效性?！?/p>

　　在逐漸加大醫(yī)?；鸨O(jiān)管力度的過程中，大數(shù)據(jù)篩查成為監(jiān)管“利器”。日前，國家醫(yī)保局也發(fā)文顯示，運用大數(shù)據(jù)對2023年以來部分定點醫(yī)療機構(gòu)實施“糖化血紅蛋白”檢測的情況進行篩查分析，發(fā)現(xiàn)一批疑似過度檢查線索并下發(fā)各地核查。

　　截至8月底，各地醫(yī)保部門通過核查線索、組織定點醫(yī)療機構(gòu)自查自糾等多種方式已經(jīng)追回醫(yī)保基金近6000萬元，約談定點醫(yī)療機構(gòu)5183家次，協(xié)議處理3695家次，行政處罰240家次。

　　相關(guān)處罰措施中，《中華人民共和國醫(yī)師法》明確規(guī)定，醫(yī)師不得對患者實施不必要的檢查、治療。醫(yī)師在執(zhí)業(yè)活動中對患者實施不必要的檢查、治療的，由縣級以上人民政府衛(wèi)生健康主管部門責令改正，給予警告，沒收違法所得，并處一萬元以上三萬元以下的罰款；情節(jié)嚴重的，責令暫停六個月以上一年以下執(zhí)業(yè)活動直至吊銷醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書。

　　《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》也明確規(guī)定，對定點醫(yī)藥機構(gòu)違反診療規(guī)范過度檢查的，由醫(yī)療保障行政部門責令改正，并可以約談有關(guān)負責人；造成醫(yī)療保障基金損失的，責令退回，處造成損失金額1倍以上2倍以下的罰款；拒不改正或者造成嚴重后果的，責令定點醫(yī)藥機構(gòu)暫停相關(guān)責任部門6個月以上1年以下涉及醫(yī)療保障基金使用的醫(yī)藥服務(wù)。

　　國家醫(yī)保局也發(fā)文特別強調(diào)，大數(shù)據(jù)時代，任何違法違規(guī)痕跡都會被永久留存。醫(yī)保基金監(jiān)管以大數(shù)據(jù)篩查線索為抓手，實現(xiàn)對欺詐騙保存量問題的精準打擊。

　　全方位監(jiān)管趨嚴

　　國家醫(yī)保局曾介紹，自2019年國家醫(yī)保局建立飛行檢查工作機制以來，五年間陸續(xù)組織200多個檢查組次。總體看，國家和省級飛行檢查已累計追回醫(yī)保相關(guān)資金80多億元，產(chǎn)生了打擊欺詐騙保、糾正違法違規(guī)行為、挽回醫(yī)保基金損失、強化高壓震懾的積極效應(yīng)。

　　提及近年來醫(yī)保局飛行檢查工作的變化，鄧勇教授分析，“首先，檢查方式更加智能化，從傳統(tǒng)的人工檢查逐漸向利用大數(shù)據(jù)進行穿透式監(jiān)管轉(zhuǎn)變，提高了檢查的精準度和效率；其次，檢查范圍不斷擴大，涵蓋了醫(yī)療機構(gòu)的各個方面，包括醫(yī)療服務(wù)項目、藥品耗材使用、醫(yī)保報銷等；最后，檢查力度持續(xù)加強，對違規(guī)行為的處罰更加嚴厲，起到了強大的震懾作用。”

　　從近年來飛行檢查情況看，定點醫(yī)藥機構(gòu)重復(fù)收費、超標準收費、分解項目收費，約占所有違法違規(guī)使用醫(yī)保基金問題的36%；串換藥品、醫(yī)用耗材、診療項目和服務(wù)設(shè)施，約占17%；違反診療規(guī)范過度診療、過度檢查，提供其他不必要的醫(yī)藥服務(wù)，約占14%；將不屬于醫(yī)?；鹬Ц斗秶尼t(yī)藥費用納入醫(yī)保基金結(jié)算，約占14%......

　　事實上，隨著醫(yī)?；鸨O(jiān)管工作的推進，監(jiān)管挑戰(zhàn)并不小?！暗谝唬t(yī)療機構(gòu)數(shù)量眾多，醫(yī)療服務(wù)行為千差萬別，增加了監(jiān)管的難度。第二，違規(guī)行為隱蔽性強，一些醫(yī)療機構(gòu)和個人通過虛假診斷、過度治療、串換藥品等方式騙取醫(yī)?；?，行為較為隱蔽，不易被發(fā)現(xiàn)。第三，醫(yī)保部門與醫(yī)療機構(gòu)、患者之間存在信息不對稱，難以全面掌握醫(yī)療服務(wù)的真實情況。”鄧勇教授解釋。

　　國家醫(yī)療保障局副局長顏清輝此前在國務(wù)院政策例行吹風會上指出，國家醫(yī)療保障局要監(jiān)管的“兩定”機構(gòu)超過95萬家，目前全國統(tǒng)一的醫(yī)保信息平臺日均結(jié)算量約為1800萬人次，最高日結(jié)算量約為3476萬人次。定點醫(yī)療機構(gòu)和定點零售藥店作為醫(yī)?；鸨O(jiān)管的主要對象，數(shù)量之龐大，監(jiān)管難度也隨之提高。

　　針對于此，今年飛行檢查在定點醫(yī)療機構(gòu)方面更聚焦，既突出重癥醫(yī)學(xué)、麻醉、肺部腫瘤等領(lǐng)域，又對以往檢查過的心血管內(nèi)科、骨科、血液凈化、康復(fù)、醫(yī)學(xué)影像、臨床檢驗等領(lǐng)域進行復(fù)查。此外，在定點零售藥店方面，聚焦虛假購藥、參與倒賣醫(yī)保藥品、串換藥品這三個方面。

　　今年以來，醫(yī)保監(jiān)管力度持續(xù)升級。2024 年醫(yī)改重點工作任務(wù)中明確提出探索運用穿透式監(jiān)管，改進監(jiān)管效果，醫(yī)保整治趨嚴是落實任務(wù)的具體舉措。此外，鄧勇教授補充，“隨著醫(yī)療費用的不斷上漲和人口老齡化的加劇，醫(yī)?；鸬氖罩胶饷媾R挑戰(zhàn)，需要加強監(jiān)管以確保基金安全。騙保行為嚴重損害了醫(yī)?；鸬陌踩蛥⒈Ｈ说睦妫仨毤哟笳瘟Χ??！?/p>

　　據(jù)21世紀經(jīng)濟報道不完全統(tǒng)計，此前，國家飛檢組已接連落地陜西、河北、青海、廣西、內(nèi)蒙古、西藏、安徽、山西、云南、湖南、四川、山東、浙江、吉林、遼寧、海南、河南、江蘇等超25?。ㄊ小⒆灾螀^(qū)）。

　　公開信息顯示，飛行檢查現(xiàn)場檢查工作將于今年9月底前完成，此后各地要按照法律法規(guī)、政策要求，做好國家飛行檢查移交問題的后續(xù)核查、處理處罰和整改落實工作，不斷完善醫(yī)?；鸨O(jiān)管制度體系，織密扎牢醫(yī)?；鸢踩雷o網(wǎng)。