保險“無因果拒賠”傷害了誰

　　隨著消費者健康意識逐漸增強，近年來重疾險備受關(guān)注。在投保前，保險公司均要求被保人就身體健康狀況進行告知，若出險后發(fā)現(xiàn)有“不如實告知”的情況，哪怕發(fā)生的疾病與未告知的情況并無因果關(guān)系，很多保險公司都會做出拒賠決定，消費者和保險公司因此對簿公堂的情況也屢見不鮮。

　　為何會存在消費者“不如實告知”的情況？“無因果關(guān)系拒賠”是否合理？未來保險公司該如何改進？記者就此展開了調(diào)查。

　　健康告知項目繁多

　　“之前確實檢查出來這一項數(shù)值偏高，但是大夫沒開藥，我也不知道會影響投保和理賠。”一位保險消費者告訴記者，當時是從保險代理人手中購買的重疾險，但保險代理人沒有詢問疾病史，自己也不知道需要告知，結(jié)果投保不到兩年就出險，找保險公司理賠卻被拒絕，理由是她隱瞞病史。而醫(yī)生告訴她，當時檢查出來的數(shù)值偏高項目與她后來所患大病并無必然聯(lián)系。無奈之下，這位消費者撥打了監(jiān)管部門的投訴電話，最后保險公司仍拒絕理賠，經(jīng)過協(xié)商后退還了已交保費。

　　這類案例數(shù)不勝數(shù)。記者查閱中國裁判文書網(wǎng)發(fā)現(xiàn)，很多消費者在罹患重疾后，被保險公司以“未如實告知”為由拒賠，故訴諸法律。

　　這些案例，有兩個要點值得關(guān)注：其一，對于是否盡到了足夠的提示和說明義務，保險公司要負責舉證；其二，是否為故意隱瞞，也是影響判決的一個重要因素。

　　那一般而言，投保人需要就哪些內(nèi)容進行告知呢？記者查閱后發(fā)現(xiàn)，雖然不同的保險產(chǎn)品要求投保人做健康告知的具體內(nèi)容并不完全相同，但羅列的項目都是非常之多，甚至包括一些看起來并不嚴重的癥狀。

　　比如，是否目前或過去一年內(nèi)曾有過下列癥狀？反復頭痛、反復頭暈、暈厥、胸悶、胸痛、心慌、不能平臥、呼吸困難、咯血、嘔血、便血、血尿、蛋白尿、浮腫、黃疸、肝區(qū)疼痛、抽搐、聽力或視力明顯下降、反復齒齦出血、原因不明的腹痛、原因不明的皮下出血點、原因不明的發(fā)熱、原因不明的體重下降超過5公斤、原因不明的肌肉萎縮。

　　同時，條款中也會注明：若投保人故意不履行如實告知義務，對于保險合同解除前發(fā)生的保險事故，保險人不承擔給付保險金的責任，并不退還保費。投保人因重大過失未履行如實告知義務，對保險事故的發(fā)生有嚴重影響的，對于合同解除前發(fā)生的保險事故，保險人不承擔給付保險金的責任，但應當退還保險費。

　　北京工商大學經(jīng)濟學院副院長寧威表示，在合同里設置這些問題可能會對應某些疾病，但如果擴大解釋來縮小保險責任，不利于被保險人，法庭在做裁決時會充分論證兩件事的關(guān)聯(lián)度。保險公司寄希望于被保險人沒有精力跟保險公司打官司，從而不賠或者少賠，這么做其實很不明智，雖然節(jié)省了給付金，但也損害了公司和行業(yè)聲譽。

　　保險法專家沙銀華表示，對于不想理賠的保險事故，一些保險公司宣布投保方違反告知義務，拒絕給付保險金。甚至可以無視保險事故發(fā)生的因果關(guān)系，盡管投保人在投保當時沒有履行告知義務的內(nèi)容與保險事故并無直接的、相當?shù)囊蚬�關(guān)系，保險公司還是會以投保方違反告知義務為由拒絕理賠。

　　“還有些保險公司在制訂保險條款時，就將保險條款的內(nèi)容規(guī)定得十分含糊，一旦發(fā)生保險事故，由保險公司來進行任意解釋�！鄙炽y華說，“結(jié)果導致消費者不滿，紛紛到各種機構(gòu)去投訴，而投訴之后仍然得不到解決的，則提起訴訟，要求司法機構(gòu)公正判決。”

　　保險法支持因果關(guān)系

　　接受記者采訪的多位專家認為，一旦走上法庭，消費者未如實告知的事實，是否與之后所發(fā)生的重疾有因果關(guān)系，是很多保險案件是否賠付的決定性因素。

　　我國《保險法》第十六條規(guī)定：“投保人因重大過失未履行如實告知義務，對保險事故的發(fā)生有嚴重影響的，保險人對于合同解除前發(fā)生的保險事故，不承擔賠償或者給付保險金的責任，但應當退還保險費�！�

　　南開大學衛(wèi)生經(jīng)濟與醫(yī)療保障研究中心主任朱銘來認為，這說明保險法是支持因果關(guān)系的。對于消費者未如實告知重要事實，且與保險事故之間沒有因果關(guān)系，而保險公司拒賠，如果訴諸法律，消費者勝訴概率大。

　　對外經(jīng)貿(mào)大學保險學院教授王國軍表示，在保險法律實務中經(jīng)常會出現(xiàn)“無因果”拒賠的問題。而在保險學原理中，因果關(guān)系是決定保險案件賠付的決定性因素，因為保險事故的責任認定是以過錯程度來認定的，而過錯是以造成事故的行為與后果要有因果關(guān)系來確定的。

　　在沙銀華看來，壽險不實告知中，因過失或故意遺漏告知的疾病A，與保險事故發(fā)生時所患疾病B，無因果關(guān)系的情況下，保險公司已經(jīng)將風險發(fā)生率計算在保費中，因此，從保險合同的雙務性質(zhì)和射性性質(zhì)考慮，保險公司不能拒賠，理應支付保險金。

　　“寬投保嚴理賠”是一大癥結(jié)

　　“投保容易理賠難”是保險業(yè)的一大頑疾。

　　“中國保險業(yè)經(jīng)歷了一個非常粗放的發(fā)展期，以前中國消費者的保險意識不強，保險很難賣出去，保險公司只能通過不斷‘拉人頭’的方式做大保費�！币晃粔垭U規(guī)劃師告訴記者，“保險銷售人員的素質(zhì)也是參差不齊的，有些急于做業(yè)績，都不會告訴客戶有健康告知這回事，頂多問一句‘有沒有住過院’。很多客戶確實不知道買保險除了花錢以外，還有告知義務�！�

　　在實踐中，保險銷售過程中的一些不規(guī)范行為，也會導致之后舉證難。比如，一些保險公司是電子投保的方式，有些代理人在詢問投保人后根據(jù)答復情況代為操作，加上缺乏錄音、錄像等其他證據(jù)佐證詢問過程，導致日后發(fā)生糾紛時，不能明確詢問事項是客戶勾選還是保險公司業(yè)務員操作完成。

　　一位保險公司人士告訴記者，理賠難的一大原因是我國保險業(yè)存在“寬投保嚴理賠”的問題。如果投保時就通過體檢等方式嚴格把關(guān)，就能有效減少理賠糾紛。

　　朱銘來表示，從消費者保護角度來看，保險公司主要精力應放在消費者投保后及時進行風險評估，而不是事后以未告知的理由進行拒賠。建議保險公司與社保部門、醫(yī)院等通過協(xié)議的形式實現(xiàn)信息共享，使用大數(shù)據(jù)等手段進行風險管理。（王虎云 王淑娟 張斯文）