《重大疾病保險(xiǎn)的疾病定義使用規(guī)范（2020年修訂版）》發(fā)布 修訂重疾定義
中證網(wǎng)訊（記者 程竹 薛瑾）11月5日，中國保險(xiǎn)行業(yè)協(xié)會(huì)與中國醫(yī)師協(xié)會(huì)正式發(fā)布《重大疾病保險(xiǎn)的疾病定義使用規(guī)范（2020年修訂版）》（簡(jiǎn)稱新規(guī)范），對(duì)2007年發(fā)布的《重大疾病保險(xiǎn)的疾病定義使用規(guī)范》（簡(jiǎn)稱舊規(guī)范）進(jìn)行了修訂，形成2020年修訂版重大疾病保險(xiǎn)的疾病定義使用規(guī)范。
本次重疾定義修訂的主要內(nèi)容包括三大方面。
一是優(yōu)化分類，建立重大疾病分級(jí)體系。首次引入輕度疾病定義，將惡性腫瘤、急性心肌梗死、腦中風(fēng)后遺癥3種核心疾病，按照嚴(yán)重程度分為重度疾病和輕度疾病兩級(jí)。通過科學(xué)分級(jí)，一方面充分適應(yīng)了醫(yī)學(xué)診療技術(shù)發(fā)展，將部分過去屬于重癥疾病，但目前診療費(fèi)用較低、預(yù)后良好的疾病明確為輕癥疾病，使賠付標(biāo)準(zhǔn)更加科學(xué)合理；另一方面，也適應(yīng)重大疾病保險(xiǎn)市場(chǎng)發(fā)展實(shí)際，對(duì)目前市場(chǎng)較為普遍的輕癥疾病制定明確的行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)，規(guī)范市場(chǎng)行為。
二是增加病種數(shù)量，適度擴(kuò)展保障范圍�；谥卮蠹膊≡u(píng)估模型，量化評(píng)估重大程度，并結(jié)合定義規(guī)范性和可操作性，將原有25種重疾定義完善擴(kuò)展為28種重度疾病和3種輕度疾病，并適度擴(kuò)展保障范圍。
三是擴(kuò)展疾病定義范圍,優(yōu)化定義內(nèi)涵。根據(jù)最新醫(yī)學(xué)進(jìn)展，擴(kuò)展對(duì)重大器官移植術(shù)、冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)、心臟瓣膜手術(shù)、主動(dòng)脈手術(shù)等8種疾病的保障范圍，完善優(yōu)化了嚴(yán)重慢性腎衰竭等7種疾病定義。
具體來看，上述修訂有以下特點(diǎn)。
一是保障范圍進(jìn)一步擴(kuò)展。在原有重疾定義范圍的基礎(chǔ)上，新增了嚴(yán)重慢性呼吸衰竭、嚴(yán)重克羅恩病、嚴(yán)重潰瘍性結(jié)腸炎3種重度疾�。煌瑫r(shí)，對(duì)惡性腫瘤、急性心肌梗死、腦中風(fēng)后遺癥3種核心重疾病種進(jìn)行科學(xué)分級(jí)，新增了對(duì)應(yīng)的3種輕度疾病的定義，擴(kuò)展了保障范圍。
二是賠付條件更為合理。根據(jù)最新醫(yī)學(xué)實(shí)踐，放寬了部分定義條目賠付條件，如對(duì)“心臟瓣膜手術(shù)”，取消了原定義規(guī)定的必須“實(shí)施了開胸”這一限定條件，代之以“實(shí)施了切開心臟”，切實(shí)提升了消費(fèi)者的保障權(quán)益。
三是引用標(biāo)準(zhǔn)更加客觀權(quán)威。盡可能采用可以量化的客觀標(biāo)準(zhǔn)或公認(rèn)標(biāo)準(zhǔn)、減少主觀判斷，使重大疾病的認(rèn)定更清晰、透明；如對(duì)惡性腫瘤分級(jí)，舊規(guī)范僅參考了世界衛(wèi)生組織（WHO）《疾病和有關(guān)健康問題的國際統(tǒng)計(jì)分類》（ICD）的惡性腫瘤類別，本次在原定義基礎(chǔ)上，引入了世界衛(wèi)生組織（WHO）《國際疾病分類腫瘤學(xué)專輯》第三版（ICD-O-3）的腫瘤形態(tài)學(xué)標(biāo)準(zhǔn)，使定義更加準(zhǔn)確規(guī)范，最大程度地避免了可能出現(xiàn)的理賠爭(zhēng)議和理解歧義。
四是描述更加規(guī)范統(tǒng)一。如在人體損傷標(biāo)準(zhǔn)相關(guān)內(nèi)容上，對(duì)舊規(guī)范中“肢體機(jī)能完全喪失”的表述，修改為使用行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)《人身保險(xiǎn)傷殘?jiān)u定標(biāo)準(zhǔn)及代碼》（JR/T 0083-2013）中“肌力”的相關(guān)表述，描述更權(quán)威，更統(tǒng)一，消除廣大消費(fèi)者對(duì)于重疾定義在人體損傷標(biāo)準(zhǔn)方面與傷殘標(biāo)準(zhǔn)描述不一致的困擾。
銀保監(jiān)會(huì)人身險(xiǎn)部副主任賈飆指出，重疾險(xiǎn)是我國保險(xiǎn)業(yè)一類重要的險(xiǎn)種，疾病定義是否科學(xué)合理是重疾險(xiǎn)產(chǎn)品保障責(zé)任的核心，銀保監(jiān)會(huì)將從監(jiān)管角度對(duì)執(zhí)行新規(guī)范提出三方面要求：一是明確新開發(fā)的重大疾病保險(xiǎn)產(chǎn)品應(yīng)當(dāng)符合新規(guī)范各項(xiàng)要求。二是明確過渡期為發(fā)文之日起至2021年1月31日，確保重大疾病保險(xiǎn)新老規(guī)范平穩(wěn)切換。過渡期結(jié)束后各公司不得繼續(xù)銷售基于舊規(guī)范開發(fā)的重大疾病保險(xiǎn)產(chǎn)品。三是要求各公司加強(qiáng)銷售管理，嚴(yán)禁借新老規(guī)范切換進(jìn)行銷售誤導(dǎo)，嚴(yán)禁炒作停售。
