短期健康險領(lǐng)域?qū)⒆圆?“藥費轉(zhuǎn)保費”遇強監(jiān)管

　　證券時報記者 鄧雄鷹

　　短期健康險中的“藥費轉(zhuǎn)保費”模式再迎監(jiān)管重拳。

　　證券時報記者獲悉，金融監(jiān)管總局財險司近日下發(fā)《關(guān)于開展短期健康險業(yè)務(wù)自查工作的通知》（以下稱《通知》），決定開展財險領(lǐng)域短期健康險業(yè)務(wù)的自查工作，此舉是為了進一步規(guī)范短期健康險經(jīng)營行為，切實維護投保人和被保險人合法權(quán)益。

　　《通知》要求，財險公司應(yīng)立即停止經(jīng)營不符合保險原理、失去保險或然性的短期健康險業(yè)務(wù)，進一步完善內(nèi)控制度，并對相關(guān)責(zé)任人員追責(zé)處理。

　　隨著健康險業(yè)務(wù)快速發(fā)展，“保險+醫(yī)藥”合作日漸普遍，但其中亂象也值得關(guān)注，《通知》正是在這一背景下發(fā)出的。

　　近期，監(jiān)管部門在開展現(xiàn)場檢查及數(shù)據(jù)延伸排查過程中，發(fā)現(xiàn)一些財險公司“保險+醫(yī)藥”的合作過程中，通過團體補充醫(yī)療保險承保了確定將發(fā)生的、損失程度確定的既往病醫(yī)藥支出，使財險公司實質(zhì)成為有關(guān)機構(gòu)給患者發(fā)放購藥補貼、促銷藥品并獲得銷售提成的通道方。

　　此外，一些財險公司通過調(diào)整等待期設(shè)置、人為調(diào)整理賠發(fā)生等方式，營造保險公司承保的被保險人保費收入與藥品開支不同、部分被保險人不出險等表面看起來符合保險射幸原理的假象，違規(guī)行為更加隱蔽。

　　根據(jù)《通知》，此次自查范圍為各財產(chǎn)保險公司經(jīng)營的短期健康險業(yè)務(wù)，重點是公司與擁有互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院、健康科技公司、保險經(jīng)紀(jì)公司關(guān)聯(lián)公司的相關(guān)業(yè)務(wù)集群合作開展的相關(guān)業(yè)務(wù)。

　　自查內(nèi)容包括三個方面：是否存在承保確定發(fā)生的保險事故，不符合保險基本原理；是否存在業(yè)務(wù)全流程被動受制，保險公司無法控制風(fēng)險；是否存在通過人為調(diào)整理賠等方式營造符合保險射幸原理的假象，刻意規(guī)避監(jiān)管。

　　《通知》要求，各財險公司高度重視此次自查工作，各財險公司做好發(fā)現(xiàn)問題的整改工作，應(yīng)立即停止經(jīng)營不符合保險原理、失去保險或然性的短期健康險業(yè)務(wù)，進一步完善內(nèi)控制度，并對相關(guān)責(zé)任人員追責(zé)處理。

　　有保險行業(yè)人士表示，《通知》中提及的這類業(yè)務(wù)相當(dāng)于“藥費轉(zhuǎn)保費”，即藥品費用變身保費收入。部分公司之所以愿意采取這種形式，很大程度是源于保費規(guī)模壓力。在這個模式中，醫(yī)藥企業(yè)積極性更高，通過商業(yè)保險結(jié)算的方式隱性打折，可以為藥品其他渠道價格調(diào)控留出空間。而保險的核心是保障風(fēng)險的不確定性，保險合同具有射幸性特征，即以不確定性事項為合同標(biāo)的，這種業(yè)務(wù)實際上已經(jīng)偏離保險本質(zhì)。

　　早在2022年8月，原銀保監(jiān)會財險部曾向業(yè)內(nèi)公司下發(fā)了《關(guān)于部分財險公司短期健康保險業(yè)務(wù)中存在問題及相關(guān)風(fēng)險的通報》。其中指出，部分公司通過與有關(guān)機構(gòu)合作，使用短期健康險產(chǎn)品實際承擔(dān)已確診客戶發(fā)生頻次確定、損失程度確定的醫(yī)療費用支出，異化了保險業(yè)務(wù)，使保險或然性事件成為必然事件，存在問題和風(fēng)險。在這次通報中，監(jiān)管部門要求各財險公司不得開展任何類似的、不符合保險原理、失去保險或然性的短期健康險業(yè)務(wù)，確保業(yè)務(wù)依法合規(guī)，確保業(yè)務(wù)的可持續(xù)性，維護行業(yè)良好社會形象。

　　根據(jù)此次《通知》，各財險公司應(yīng)于8月31日前將自查報告報送財險司或?qū)俚亟鹑诒O(jiān)管局，對于自查工作不到位、隱瞞問題不報的財險公司，后續(xù)一經(jīng)發(fā)現(xiàn)，監(jiān)管部門將依法從嚴(yán)從重處罰。