監(jiān)管部門要求財險機(jī)構(gòu)自查短期健康險業(yè)務(wù)

　　重點自查三方面內(nèi)容，應(yīng)在2024年8月31日之前完成

　　7月25日，《證券日報》記者從業(yè)內(nèi)獲悉，為進(jìn)一步規(guī)范短期健康險經(jīng)營行為，切實維護(hù)投保人和被保險人合法權(quán)益，國家金融監(jiān)督管理總局財產(chǎn)保險監(jiān)管司向各金融監(jiān)管局和各財產(chǎn)保險公司下發(fā)了《關(guān)于開展短期健康險業(yè)務(wù)自查工作的通知》（以下簡稱《通知》）。

　　受訪專家表示，《通知》在自查內(nèi)容、內(nèi)控和責(zé)任追究等方面進(jìn)行了細(xì)化和加強(qiáng)，有助于規(guī)范短期健康險市場的經(jīng)營行為，保護(hù)消費者權(quán)益，提升行業(yè)形象。

　　自查三類內(nèi)容

　　《通知》指出，近期，監(jiān)管部門在開展現(xiàn)場檢查及數(shù)據(jù)延伸排查過程中，發(fā)現(xiàn)一些財險公司在“保險+醫(yī)藥”的合作過程中，通過團(tuán)體補(bǔ)充醫(yī)療保險承保了確定將發(fā)生的、損失程度確定的既往病醫(yī)藥支出，使財險公司實質(zhì)成為有關(guān)機(jī)構(gòu)給患者發(fā)放購藥補(bǔ)貼、促銷藥品并獲得銷售提成的通道方。此外，一些財險公司通過調(diào)整等待期設(shè)置、人為調(diào)整理賠發(fā)生等方式，營造保險公司承保的被保險人保費收入與藥品開支不同、部分被保險人不出險等表面看起來符合保險射幸原理的假象，違規(guī)行為更加隱蔽。為進(jìn)一步規(guī)范短期健康險經(jīng)營行為，切實維護(hù)投保人和被保險人合法權(quán)益，財產(chǎn)保險監(jiān)管司決定開展財險領(lǐng)域短期健康險業(yè)務(wù)自查工作。

　　《通知》要求，自查范圍包括各財產(chǎn)保險公司經(jīng)營的短期健康險業(yè)務(wù)，重點是公司與擁有互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院、健康科技公司、保險經(jīng)紀(jì)公司關(guān)聯(lián)公司的相關(guān)業(yè)務(wù)集群合作開展的相關(guān)業(yè)務(wù)。

　　各財險公司自查的內(nèi)容包括：第一，是否存在承保確定發(fā)生的保險事故，不符合保險基本原理；第二，是否存在業(yè)務(wù)全流程被動受制，保險公司無法控制風(fēng)險；第三，是否存在通過人為調(diào)整理賠等方式營造符合保險射幸原理的假象，刻意規(guī)避監(jiān)管。

　　《通知》要求各財產(chǎn)保險公司應(yīng)在2024年8月31日之前完成內(nèi)部自查自糾工作。

　　有助于規(guī)范市場經(jīng)營行為

　　近年來，伴隨著短期健康險市場的快速發(fā)展，保額虛高、銷售不規(guī)范等行業(yè)亂象也隨之產(chǎn)生。

　　保險公司與有關(guān)機(jī)構(gòu)合作，對確定將發(fā)生的、損失程度確定的既往病醫(yī)藥支出進(jìn)行承保，發(fā)放購藥補(bǔ)貼、促銷藥品并獲得銷售提成，實質(zhì)上扮演了“支付通道”的角色。在整個業(yè)務(wù)運作過程中，保險公司并不涉及風(fēng)險管理，只是進(jìn)行了“走賬”，業(yè)內(nèi)將這種藥費轉(zhuǎn)保費的模式稱為“藥轉(zhuǎn)?！?。

　　這類業(yè)務(wù)看似對保險公司的財務(wù)經(jīng)營沒有影響，但在此過程中，保險公司一方面異化了保險業(yè)務(wù)，脫離了保險產(chǎn)品的基本原理；另一方面，保險公司在業(yè)務(wù)流程中成為了合作平臺的“傀儡”，無法控制風(fēng)險。此外，還因稅率差異，對于稅收也有所影響。

　　中國精算師協(xié)會創(chuàng)始會員徐昱琛告訴《證券日報》記者，上述保險亂象存在三類問題。

　　第一，無論是意外險、醫(yī)療險還是重疾險，保險合同本質(zhì)是基于射幸原理而產(chǎn)生的合同，即合同事件基于一定概率發(fā)生，而不是百分之百發(fā)生。此次監(jiān)管提到的“保險+醫(yī)藥”合作過程，保險公司出于各種目的，通過形式上的規(guī)避，將確定會發(fā)生的合同偽裝成一個保險產(chǎn)品，違背了保險的基本原理。

　　第二，保險公司在此業(yè)務(wù)過程中，與醫(yī)藥公司或健康管理公司有很大關(guān)聯(lián)，在出現(xiàn)糾紛或意外情況時，保險公司無法控制風(fēng)險，可能會遭受損失。

　　第三，保險服務(wù)增值稅適用稅率為6%，醫(yī)藥行業(yè)的增值稅適用稅率一般為13%，這類業(yè)務(wù)也會對稅收產(chǎn)生影響。

　　事實上，這是監(jiān)管部門第三次規(guī)范短期健康險的“藥轉(zhuǎn)保”類業(yè)務(wù)模式。近年來，監(jiān)管部門多次發(fā)文，例如《關(guān)于部分財險公司短期健康保險業(yè)務(wù)中存在問題及相關(guān)風(fēng)險的通報》《關(guān)于短期健康保險產(chǎn)品有關(guān)風(fēng)險的提示》《關(guān)于進(jìn)一步做好短期健康保險業(yè)務(wù)有關(guān)事項的通知》等，對短期健康險產(chǎn)品的問題進(jìn)行常態(tài)化糾偏。去年11月底，監(jiān)管部門要求部分保險機(jī)構(gòu)報送特藥類健康險產(chǎn)品清單中，與此前涉及到“藥轉(zhuǎn)?！睒I(yè)務(wù)的醫(yī)療保險管理機(jī)構(gòu)合作的健康險產(chǎn)品被重點提及。

　　眾托幫聯(lián)合創(chuàng)始人兼總經(jīng)理龍格對《證券日報》記者表示，《通知》在自查內(nèi)容、內(nèi)控和責(zé)任追究以及監(jiān)管部門的指導(dǎo)督促方面進(jìn)行了細(xì)化和加強(qiáng)，這將有助于規(guī)范短期健康險市場的經(jīng)營行為，保護(hù)消費者權(quán)益，提升行業(yè)形象，并加強(qiáng)監(jiān)管協(xié)同。