《中國(guó)醫(yī)療保障支付方式改革發(fā)展報(bào)告（2023-2024）》在京發(fā)布

中證報(bào)中證網(wǎng)訊（記者 傅蘇穎）4月18日，2025年醫(yī)保支付方式改革藍(lán)皮書(shū)發(fā)布會(huì)暨趨勢(shì)交流會(huì)在京召開(kāi)，會(huì)上發(fā)布了《中國(guó)醫(yī)療保障支付方式改革發(fā)展報(bào)告（2023-2024）》（以下簡(jiǎn)稱藍(lán)皮書(shū)）。藍(lán)皮書(shū)就當(dāng)前的醫(yī)改重點(diǎn)，以政策為導(dǎo)向，民生關(guān)懷、社會(huì)效益為出發(fā)點(diǎn)，全方位回顧我國(guó)醫(yī)保支付方式改革進(jìn)展成效，精選部分國(guó)家和地區(qū)醫(yī)保支付方式的先進(jìn)改革經(jīng)驗(yàn)，并對(duì)下一階段醫(yī)保支付方式改革形勢(shì)和重點(diǎn)進(jìn)行展望，提出相關(guān)對(duì)策建議。

國(guó)家醫(yī)保局醫(yī)藥管理司副司長(zhǎng)徐娜在發(fā)布會(huì)上表示，我國(guó)醫(yī)保支付方式改革目前已取得積極成效。按病種付費(fèi)基本實(shí)現(xiàn)全覆蓋，形成全國(guó)“一盤棋”。截至目前，全國(guó)393個(gè)統(tǒng)籌地區(qū)中實(shí)施按病組（DRG）付費(fèi)191個(gè)、按病種分值（DIP）付費(fèi)200個(gè)，天津與上海兼具兩種付費(fèi)模式，實(shí)現(xiàn)了統(tǒng)籌地區(qū)全覆蓋、符合條件的醫(yī)療機(jī)構(gòu)全覆蓋、病種覆蓋率達(dá)到95%、醫(yī)?；鸶采w率達(dá)到80%。

徐娜表示，我國(guó)醫(yī)保支付機(jī)制不斷完善，政策工具更加豐富。其中，特例單議、預(yù)付金、意見(jiàn)收集、談判協(xié)商和數(shù)據(jù)工作組五大機(jī)制不斷完善。醫(yī)保支付方式改革成效初顯，醫(yī)、保、患三方初步共贏。如基金運(yùn)行平衡、使用效率提升；醫(yī)療機(jī)構(gòu)獲得更多醫(yī)保結(jié)余，內(nèi)部收入結(jié)構(gòu)改善；患者就醫(yī)經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)減輕，住院自負(fù)費(fèi)用穩(wěn)中有降。

她同時(shí)指出，醫(yī)保支付方式改革目前還存在著醫(yī)療費(fèi)用增長(zhǎng)與支付方式管理之間存在矛盾、整體改革質(zhì)量仍有較大提升空間、改革多方協(xié)同合力發(fā)揮不充分三大挑戰(zhàn)。未來(lái)將采取統(tǒng)籌推進(jìn)多元化支付體系建設(shè)、加快完善配套管理機(jī)制、加強(qiáng)支付改革工作協(xié)同、著力提升數(shù)智化管理水平舉措，緊盯三年行動(dòng)計(jì)劃收官重點(diǎn)任務(wù)，穩(wěn)妥推進(jìn)2.0版分組落地實(shí)施，聚焦提質(zhì)增效，持續(xù)推進(jìn)醫(yī)保支付改革走深走實(shí)。

國(guó)家醫(yī)保局醫(yī)保中心副主任隆學(xué)文在致辭中介紹，異地就醫(yī)住院費(fèi)用納入按病種付費(fèi)管理正穩(wěn)步推進(jìn)。截至一季度末，除了6個(gè)省級(jí)統(tǒng)籌省份和11個(gè)不作為就醫(yī)地的統(tǒng)籌地區(qū)以外，23個(gè)省份的235個(gè)統(tǒng)籌區(qū)開(kāi)展了省內(nèi)異地就醫(yī)住院費(fèi)用納入按病種付費(fèi)管理，177個(gè)統(tǒng)籌區(qū)已實(shí)際付費(fèi)。截至3月底，全國(guó)24個(gè)省份實(shí)施醫(yī)?；鸺磿r(shí)結(jié)算，覆蓋定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)24.67萬(wàn)家，撥付金額1657億元，有效緩解了醫(yī)院運(yùn)營(yíng)壓力，為醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量提升注入“源頭活水”。

首都醫(yī)科大學(xué)國(guó)家醫(yī)療保障研究院執(zhí)行院長(zhǎng)、中國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)研究會(huì)副會(huì)長(zhǎng)兼支付改革專業(yè)委員會(huì)主任委員、藍(lán)皮書(shū)主編應(yīng)亞珍報(bào)告藍(lán)皮書(shū)核心觀點(diǎn)。她認(rèn)為，對(duì)照支付方式改革目標(biāo)，改革實(shí)施中還存在困難和問(wèn)題，醫(yī)療醫(yī)保相向而行還有差距，改革提質(zhì)增效還面臨著新挑戰(zhàn)。一是宏觀戰(zhàn)略升級(jí)，醫(yī)?；I資、待遇保障和醫(yī)藥費(fèi)用之間的“三角”不均衡；二是醫(yī)保正處于制度變革發(fā)展轉(zhuǎn)型期，各項(xiàng)改革齊頭并進(jìn)，政策協(xié)同要求提升；三是醫(yī)療服務(wù)供給側(cè)處在運(yùn)行變化期，監(jiān)管難度加大；四是醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革邁入深水區(qū)，深層次矛盾凸顯。

應(yīng)亞珍提出，深化支付方式改革，還需從理論、政策、技術(shù)、方法等層面持續(xù)完善、不斷探索，著力提升按病種付費(fèi)實(shí)施質(zhì)量、全面實(shí)施多元復(fù)合支付方式、推進(jìn)“醫(yī)療、醫(yī)保、醫(yī)藥”協(xié)同發(fā)展治理，逐步形成完善中國(guó)特色現(xiàn)代化醫(yī)保支付體系，從跟跑到領(lǐng)跑，以中國(guó)經(jīng)驗(yàn)，做世界貢獻(xiàn)，謀健康福祉。

北京市醫(yī)保中心主任楊菁表示，近年來(lái)，在國(guó)家醫(yī)保局指導(dǎo)下，國(guó)家醫(yī)保DRG付費(fèi)技術(shù)指導(dǎo)組（北京市醫(yī)保局）在分組方案迭代升級(jí)、技術(shù)優(yōu)化工作機(jī)制不斷完善、深化數(shù)智賦能、加強(qiáng)宣傳培訓(xùn)等方面，為按病組付費(fèi)改革提供了有力的技術(shù)支持。下一步，技術(shù)指導(dǎo)組將積極研究建立“大數(shù)據(jù)模型+人工智能算法+專家輔助”的分組方案升級(jí)模型和數(shù)據(jù)監(jiān)測(cè)和審核監(jiān)管規(guī)則。