打著保險(xiǎn)幌子賣藥 起底短期健康險(xiǎn)亂象

　　名為投保，實(shí)為買藥，消費(fèi)者表面上購買的是短期健康險(xiǎn)，實(shí)際上卻是借由保險(xiǎn)通道用優(yōu)惠價(jià)格購買藥品。這樣的偽創(chuàng)新保險(xiǎn)產(chǎn)品已經(jīng)受到監(jiān)管關(guān)注。近日，監(jiān)管部門下發(fā)通知，要求開展財(cái)險(xiǎn)領(lǐng)域短期健康險(xiǎn)業(yè)務(wù)自查工作。

　　保險(xiǎn)公司通過與相關(guān)機(jī)構(gòu)合作，將特定藥品的藥費(fèi)轉(zhuǎn)化成保費(fèi)的銷售行為，在業(yè)內(nèi)被稱為“藥轉(zhuǎn)?！薄I(yè)內(nèi)人士認(rèn)為，藥轉(zhuǎn)保業(yè)務(wù)相關(guān)的短期健康險(xiǎn)產(chǎn)品其實(shí)是一種偽保險(xiǎn)，其承保對象為已確診疾病的患者，這種既定確診的投保模式，不符合最基本的保險(xiǎn)原理。在運(yùn)行過程中，保險(xiǎn)公司充當(dāng)支付通道，無法控制相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)。

　　被異化的短期健康險(xiǎn)業(yè)務(wù)

　　短期健康險(xiǎn)，是指保險(xiǎn)公司向個人銷售的保險(xiǎn)期間為一年及一年以下且不含有保證續(xù)保條款的健康保險(xiǎn)。部分保險(xiǎn)公司在開展短期健康險(xiǎn)業(yè)務(wù)過程中，出現(xiàn)了藥轉(zhuǎn)保這一不合規(guī)的現(xiàn)象。

　　“藥轉(zhuǎn)保業(yè)務(wù)，通俗來講是保險(xiǎn)公司通過與第三方合作的形式，將特定藥品的藥費(fèi)包裝成保險(xiǎn)產(chǎn)品，銷售給有買藥需求的消費(fèi)者。表面上看，消費(fèi)者投保的是醫(yī)療保險(xiǎn)產(chǎn)品，但實(shí)際上保費(fèi)可能就是藥費(fèi)，消費(fèi)者在購藥時可以獲得一定的優(yōu)惠，保險(xiǎn)公司在這一過程中充當(dāng)了藥品銷售的支付通道方?！蹦迟Y深保險(xiǎn)業(yè)人士說。

　　中國精算師協(xié)會創(chuàng)始會員徐昱琛告訴記者，普通短期健康險(xiǎn)產(chǎn)品保費(fèi)較低，在幾百元左右，但藥轉(zhuǎn)保業(yè)務(wù)的保險(xiǎn)產(chǎn)品保費(fèi)較高，與相應(yīng)的藥品價(jià)格有關(guān)。另外，兩者的等待期也不同，普通短期健康險(xiǎn)產(chǎn)品等待期較長，一般在30天左右，藥轉(zhuǎn)保業(yè)務(wù)的保險(xiǎn)產(chǎn)品一般等待期很短或沒有等待期，客戶投保相關(guān)產(chǎn)品，很快就能獲得理賠。

　　近年來，監(jiān)管部門已關(guān)注到短期健康險(xiǎn)業(yè)務(wù)中的不合規(guī)現(xiàn)象，并連續(xù)三年下發(fā)通知進(jìn)行整治。2022年8月、2023年11月，監(jiān)管部門發(fā)布過關(guān)于藥轉(zhuǎn)保業(yè)務(wù)存在問題及風(fēng)險(xiǎn)通報(bào)等。今年7月底，監(jiān)管部門下發(fā)《關(guān)于開展短期健康險(xiǎn)業(yè)務(wù)自查工作的通知》，對相關(guān)問題再次進(jìn)行規(guī)范。

　　據(jù)悉，監(jiān)管部門在開展現(xiàn)場檢查及數(shù)據(jù)延伸排查過程中，發(fā)現(xiàn)一些財(cái)險(xiǎn)公司在“保險(xiǎn)+醫(yī)藥”合作過程中，通過團(tuán)體補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)承保了確定將發(fā)生的、損失程度確定的既往病醫(yī)藥支出，使財(cái)險(xiǎn)公司實(shí)質(zhì)成為有關(guān)機(jī)構(gòu)給患者發(fā)放購藥補(bǔ)貼、促銷藥品并獲得銷售提成的通道方。

　　此外，一些財(cái)險(xiǎn)公司通過調(diào)整等待期設(shè)置、人為調(diào)整理賠發(fā)生等方式，營造保險(xiǎn)公司承保的被保險(xiǎn)人保費(fèi)收入與藥品開支不同、部分被保險(xiǎn)人不出險(xiǎn)等表面看起來符合保險(xiǎn)射幸原理的假象，違規(guī)行為更加隱蔽。

　　“監(jiān)管此次提到的‘團(tuán)體補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)’，其實(shí)是部分保險(xiǎn)公司在原來藥轉(zhuǎn)保業(yè)務(wù)基礎(chǔ)上做了一些調(diào)整，本質(zhì)上相當(dāng)于團(tuán)購了買藥打折卡。”對外經(jīng)濟(jì)貿(mào)易大學(xué)創(chuàng)新與風(fēng)險(xiǎn)管理研究中心副主任龍格表示。

　　利益相關(guān)方有利可圖

　　盡管監(jiān)管接連出手規(guī)范，但相關(guān)現(xiàn)象仍屢禁不止，并演變出更隱蔽的方式。業(yè)內(nèi)人士認(rèn)為，主要原因還是相關(guān)主體在這一過程中有利可圖。

　　“監(jiān)管不止一次發(fā)文規(guī)范，但不合規(guī)現(xiàn)象仍然存在，這說明相關(guān)公司在此類業(yè)務(wù)上有需求，其中藥械企業(yè)在這一模式中動力最大。”龍格認(rèn)為。

　　在這一業(yè)務(wù)流程中，主要有哪些相關(guān)主體？《通知》顯示，此次自查范圍為各財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)公司經(jīng)營的短期健康險(xiǎn)業(yè)務(wù)，重點(diǎn)是公司與擁有互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院、健康科技公司、保險(xiǎn)經(jīng)紀(jì)公司關(guān)聯(lián)公司的相關(guān)業(yè)務(wù)集群合作開展的相關(guān)業(yè)務(wù)。

　　“這幾個主體都有一定動力去參與這一模式，健康科技公司在這一模式中可能起到一定的主導(dǎo)作用，一方面獲取業(yè)務(wù)收入，另一方面通過所謂的‘創(chuàng)新業(yè)務(wù)’吸引市場關(guān)注，互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院能產(chǎn)生業(yè)務(wù)收入，保險(xiǎn)公司可以提高保費(fèi)規(guī)模，保險(xiǎn)經(jīng)紀(jì)公司作為渠道可以賺取中間費(fèi)用?！毙礻盆≌f。

　　一位業(yè)內(nèi)人士向記者舉例，如果患者治療某種疾病需要兩萬元，通過購買短期健康險(xiǎn)產(chǎn)品，可以打八折優(yōu)惠，只需支付一萬六千元。從表面上來看，各方均有獲利，藥械公司能夠增加藥品銷量，保險(xiǎn)公司能夠做大業(yè)務(wù)規(guī)模，第三方平臺可以賺取中間費(fèi)用，消費(fèi)者能以更低價(jià)格買到藥品。

　　記者從業(yè)內(nèi)了解到，參與藥轉(zhuǎn)保業(yè)務(wù)的保險(xiǎn)公司主要是一些中小財(cái)險(xiǎn)公司。在車險(xiǎn)業(yè)務(wù)激烈競爭之下，不少公司將發(fā)力方向轉(zhuǎn)向非車險(xiǎn)業(yè)務(wù)，短期健康險(xiǎn)業(yè)務(wù)便是布局重點(diǎn)之一。此外，壽險(xiǎn)公司更多經(jīng)營長期健康險(xiǎn)，短期健康險(xiǎn)業(yè)務(wù)占比較小，這也給了財(cái)險(xiǎn)公司發(fā)展短期健康險(xiǎn)的空間。

　　金融監(jiān)管總局網(wǎng)站披露信息顯示，今年以來，截至6月末，財(cái)險(xiǎn)公司原保險(xiǎn)保費(fèi)收入9176億元，其中健康險(xiǎn)保費(fèi)收入1475億元，同比增長約12%，是財(cái)險(xiǎn)公司第二大險(xiǎn)種。

　　“中小財(cái)險(xiǎn)公司參與此類業(yè)務(wù)主要還是因?yàn)閷ΡＹM(fèi)規(guī)模增長有需求，一些分支機(jī)構(gòu)需要獲得保費(fèi)規(guī)模來完成目標(biāo)任務(wù)或達(dá)成在當(dāng)?shù)氐呐琶取！饼埜裾f，前幾年藥轉(zhuǎn)保業(yè)務(wù)規(guī)模較大，甚至還出現(xiàn)部分保險(xiǎn)公司倒貼錢補(bǔ)貼藥價(jià)的情況，有保險(xiǎn)公司藥轉(zhuǎn)保業(yè)務(wù)保費(fèi)規(guī)模甚至占公司保費(fèi)總規(guī)模的20%-30%。近幾年在監(jiān)管整治下，藥轉(zhuǎn)保業(yè)務(wù)量有所收縮。

　　徐昱琛表示，藥轉(zhuǎn)保產(chǎn)品保費(fèi)一般是在相應(yīng)藥品藥費(fèi)基礎(chǔ)上打折，與普通健康險(xiǎn)產(chǎn)品相比，保費(fèi)較高，也更容易把保費(fèi)規(guī)模提上去，部分保險(xiǎn)公司能夠在這一業(yè)務(wù)上獲得幾億元甚至幾十億元保費(fèi)。盡管賠付具有確定性，但部分保險(xiǎn)公司還是愿意做這一業(yè)務(wù)。

　　“多方共贏”背后存在陷阱

　　表面上看，在藥轉(zhuǎn)保模式下，多方能實(shí)現(xiàn)共贏，但實(shí)際上，這一模式違背了保險(xiǎn)基本原理，淪為通道業(yè)務(wù)，而非真正的保險(xiǎn)產(chǎn)品。在整個業(yè)務(wù)運(yùn)作過程中，保險(xiǎn)公司沒有定價(jià)權(quán)，不涉及風(fēng)險(xiǎn)管理，只是進(jìn)行“走賬”，成為藥品銷售的支付渠道方。

　　徐昱琛表示，保險(xiǎn)承擔(dān)的是不確定風(fēng)險(xiǎn)，藥轉(zhuǎn)保業(yè)務(wù)涉嫌違反保險(xiǎn)的射幸原理（即出險(xiǎn)是概率性事件，而非百分之百發(fā)生）。在藥轉(zhuǎn)保業(yè)務(wù)下，保險(xiǎn)公司實(shí)際承擔(dān)的是已確診客戶確定的醫(yī)療費(fèi)用支出，異化了保險(xiǎn)業(yè)務(wù)。

　　除不符合保險(xiǎn)基本原理之外，在藥轉(zhuǎn)保業(yè)務(wù)模式下，保險(xiǎn)公司僅扮演支付通道角色，缺失對風(fēng)險(xiǎn)的管控。業(yè)內(nèi)人士表示，前端承保和后端理賠等核心環(huán)節(jié)均由相關(guān)機(jī)構(gòu)掌握，保險(xiǎn)公司不掌握自主定價(jià)權(quán)，也未實(shí)質(zhì)參與風(fēng)險(xiǎn)管理，無法體現(xiàn)保險(xiǎn)經(jīng)營管理風(fēng)險(xiǎn)的基本功能作用。

　　業(yè)內(nèi)人士認(rèn)為，在藥轉(zhuǎn)保業(yè)務(wù)實(shí)際運(yùn)行中，保險(xiǎn)公司及相關(guān)方自身也面臨一定經(jīng)營風(fēng)險(xiǎn)。上述資深保險(xiǎn)業(yè)人士認(rèn)為，藥轉(zhuǎn)保業(yè)務(wù)所涉及的保險(xiǎn)產(chǎn)品是偽保險(xiǎn)，保險(xiǎn)公司面臨的最大風(fēng)險(xiǎn)是合規(guī)風(fēng)險(xiǎn)。從長遠(yuǎn)來看，在業(yè)務(wù)運(yùn)行過程中存在風(fēng)險(xiǎn)，如果藥品出現(xiàn)質(zhì)量問題引發(fā)消費(fèi)者健康問題，這方面的責(zé)任應(yīng)該由哪一方承擔(dān)？產(chǎn)生糾紛后，消費(fèi)者權(quán)益該如何維護(hù)？這些都是相關(guān)方需要思考的問題。

　　也有業(yè)內(nèi)人士認(rèn)為，這一業(yè)務(wù)會影響稅收。徐昱琛表示，保險(xiǎn)服務(wù)增值稅適用稅率為6%，醫(yī)藥行業(yè)增值稅適用稅率一般為13%，藥轉(zhuǎn)保業(yè)務(wù)對稅收會產(chǎn)生一定程度影響。

　　上海航泰律師事務(wù)所高級顧問嚴(yán)銳表示，對于保險(xiǎn)公司來講，不利于強(qiáng)化自身保險(xiǎn)主業(yè)經(jīng)營和風(fēng)險(xiǎn)管理能力；就醫(yī)藥企業(yè)而言，可能存在稅務(wù)合規(guī)性等問題。藥轉(zhuǎn)保模式未真正起到提升市場效率和降低藥品價(jià)格的效果，沒有發(fā)揮保險(xiǎn)保障的基本功能，有損保險(xiǎn)公司行業(yè)聲譽(yù)，也無法給消費(fèi)者帶來保險(xiǎn)分散風(fēng)險(xiǎn)的實(shí)際益處。

　　回歸保險(xiǎn)保障本源

　　業(yè)內(nèi)人士認(rèn)為，商業(yè)健康險(xiǎn)是國家多層次醫(yī)療保障體系的重要組成部分。要想實(shí)現(xiàn)短期健康險(xiǎn)可持續(xù)發(fā)展，需要改變傳統(tǒng)“以保費(fèi)規(guī)模論英雄”觀念，在合規(guī)基礎(chǔ)上進(jìn)行業(yè)務(wù)創(chuàng)新，增強(qiáng)產(chǎn)品與服務(wù)的核心競爭力。

　　嚴(yán)銳認(rèn)為，保險(xiǎn)業(yè)務(wù)創(chuàng)新需要秉持保險(xiǎn)保障的基本功能和原理，才能發(fā)揮保險(xiǎn)的長久商業(yè)價(jià)值和社會價(jià)值。在“醫(yī)+藥+險(xiǎn)”的創(chuàng)新融合過程中，保險(xiǎn)創(chuàng)新是必選項(xiàng)，但在創(chuàng)新過程中，行業(yè)可以更多地從提升各類大病的風(fēng)險(xiǎn)識別能力、更為規(guī)范的產(chǎn)品條款設(shè)計(jì)、更精準(zhǔn)的財(cái)務(wù)評估和精算能力等方面下功夫，在深入理解病患、醫(yī)院及藥企等多方訴求基礎(chǔ)上，基于保險(xiǎn)合規(guī)要求和保險(xiǎn)原理，規(guī)范設(shè)計(jì)保險(xiǎn)產(chǎn)品。

　　上述資深保險(xiǎn)業(yè)人士認(rèn)為，保險(xiǎn)公司不應(yīng)追求短期利益，而應(yīng)著眼于長期利益，根據(jù)消費(fèi)者對健康險(xiǎn)的實(shí)際需求和我國健康保險(xiǎn)現(xiàn)狀進(jìn)行產(chǎn)品開發(fā)，彌補(bǔ)現(xiàn)有保障的不足。

　　龍格表示，保險(xiǎn)公司應(yīng)緊跟國家政策，考慮長期發(fā)展趨勢和策略；在定位上，將商業(yè)健康險(xiǎn)作為社保的補(bǔ)充。在龍格看來，惠民保、稅優(yōu)健康險(xiǎn)、長護(hù)險(xiǎn)等都是受到國家政策鼓勵支持的險(xiǎn)種，發(fā)展空間廣闊，保險(xiǎn)公司未來可在這幾個險(xiǎn)種上發(fā)力。

　　還有業(yè)內(nèi)人士表示，健康險(xiǎn)市場的客群相當(dāng)廣泛，需要細(xì)分市場定位，并針對不同客群進(jìn)行產(chǎn)品創(chuàng)新?；趦r(jià)值鏈整體管理思路，頭部財(cái)產(chǎn)險(xiǎn)公司擁有集團(tuán)化財(cái)產(chǎn)險(xiǎn)和壽險(xiǎn)大數(shù)據(jù)優(yōu)勢，在短期健康險(xiǎn)發(fā)展中將逐漸起到引領(lǐng)市場的作用；中小保險(xiǎn)公司可能會采取差異化打法，依托數(shù)字化戰(zhàn)略，深耕細(xì)分產(chǎn)品市場，實(shí)現(xiàn)“輕裝上陣”和“彎道超車”。