獨(dú)家丨銀保監(jiān)會擬規(guī)范保險公司參長期護(hù)理保險試點(diǎn)服務(wù)

　　上海證券報(bào)獨(dú)家獲悉，為推動保險業(yè)不斷發(fā)揮專業(yè)優(yōu)勢，提高服務(wù)質(zhì)量，切實(shí)保護(hù)好參保群眾的合法權(quán)益，銀保監(jiān)會人身險部起草了《關(guān)于規(guī)范保險公司參與長期護(hù)理保險制度試點(diǎn)服務(wù)的通知（征求意見稿）》（下稱《通知》），并于近日在業(yè)內(nèi)征求意見。

　　《通知》出臺的一個背景是：近年來，保險公司積極參與長期護(hù)理保險試點(diǎn)，為老齡化挑戰(zhàn)貢獻(xiàn)了行業(yè)力量。從目前來看，保險公司參與長期護(hù)理保險試點(diǎn)還處于初級階段，服務(wù)的內(nèi)容也多集中在資金支付、稽核審查、政策宣傳等方面。當(dāng)然，有一些公司也參與了一些護(hù)理服務(wù)機(jī)構(gòu)準(zhǔn)入、考核、培訓(xùn)工作等，一些地方也正在推進(jìn)保險公司發(fā)揮精算優(yōu)勢、防控風(fēng)險優(yōu)勢參與護(hù)理保障方案設(shè)計(jì)，以及失能情況評審、信息系統(tǒng)建設(shè)等工作。

　　針對試點(diǎn)過程中出現(xiàn)的一些問題，銀保監(jiān)會出臺試點(diǎn)規(guī)范性文件，重點(diǎn)對保險公司參與長期護(hù)理保險服務(wù)的投標(biāo)行為、服務(wù)能力、財(cái)務(wù)管理、風(fēng)險調(diào)節(jié)機(jī)制、市場退出進(jìn)行規(guī)范，壓實(shí)公司主體責(zé)任，確保服務(wù)水平和理賠質(zhì)量，嚴(yán)肅查處違規(guī)問題，把這件利國利民的好事辦好。

　　《通知》的核心內(nèi)容主要有九點(diǎn)：

　　第一，提升專業(yè)服務(wù)能力。參與長期護(hù)理保險服務(wù)的保險公司，應(yīng)償付能力充足、公司治理良好，按照長期健康保險的經(jīng)營要求完善組織架構(gòu)，健全制度體系，加強(qiáng)人員配備，具有政府項(xiàng)目合作經(jīng)驗(yàn)和覆蓋項(xiàng)目區(qū)域的服務(wù)網(wǎng)絡(luò)，提供專業(yè)化服務(wù)。

　　第二，規(guī)范項(xiàng)目投標(biāo)管理。保險公司原則上應(yīng)以地市級及以上機(jī)構(gòu)作為投標(biāo)人參與長期護(hù)理保險項(xiàng)目投標(biāo)。投標(biāo)文件須報(bào)經(jīng)總公司審核同意，并取得總公司的授權(quán)書、精算意見書和法律意見書。投標(biāo)人應(yīng)在投標(biāo)前10個工作日向項(xiàng)目所在地銀保監(jiān)會派出機(jī)構(gòu)報(bào)送擬投標(biāo)報(bào)告。

　　第三，強(qiáng)化經(jīng)營風(fēng)險管控。保險公司應(yīng)建立業(yè)務(wù)運(yùn)營管理標(biāo)準(zhǔn)，加強(qiáng)護(hù)理服務(wù)考核評價。以保險合同承辦項(xiàng)目的，要規(guī)范產(chǎn)品管理與回溯。要加強(qiáng)業(yè)務(wù)風(fēng)險管理，注重經(jīng)驗(yàn)數(shù)據(jù)的積累，加強(qiáng)對項(xiàng)目經(jīng)營情況的綜合分析，明確在合同中建立風(fēng)險調(diào)節(jié)機(jī)制，保證服務(wù)的可持續(xù)性；要對長期護(hù)理保險單獨(dú)核算，有效開展內(nèi)部審計(jì)。

　　第四，完善信息系統(tǒng)建設(shè)。保險公司應(yīng)搭建能夠覆蓋業(yè)務(wù)流程的信息系統(tǒng)，逐步推進(jìn)與醫(yī)保部門、養(yǎng)老護(hù)理機(jī)構(gòu)、醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)等相關(guān)信息平臺的信息共享和互聯(lián)互通。要加強(qiáng)對信息系統(tǒng)的管理和維護(hù)，制定落實(shí)保密制度，保護(hù)參保人信息安全。

　　第五，注重護(hù)理機(jī)構(gòu)管理。保險公司應(yīng)根據(jù)合作協(xié)議要求，做好護(hù)理服務(wù)機(jī)構(gòu)遴選、服務(wù)質(zhì)量監(jiān)督、巡査稽核、考核評價等工作，積極參與護(hù)理人員培養(yǎng)體系和誠信體系建設(shè)，督促護(hù)理服務(wù)機(jī)構(gòu)做好護(hù)理服務(wù)人員的協(xié)議管理，有效提升長期護(hù)理服務(wù)質(zhì)量。

　　第六，壓實(shí)市場主體責(zé)任。保險公司要加強(qiáng)對長期護(hù)理保險服務(wù)的管理，嚴(yán)格規(guī)范業(yè)務(wù)流程，強(qiáng)化內(nèi)部監(jiān)督檢査，對違法違規(guī)行為、存在重大經(jīng)營風(fēng)險等情況嚴(yán)肅問責(zé)。應(yīng)按照有關(guān)規(guī)定向銀保監(jiān)會及其派出機(jī)構(gòu)報(bào)送業(yè)務(wù)統(tǒng)計(jì)信息，內(nèi)容應(yīng)當(dāng)真實(shí)、完整、準(zhǔn)確。

　　第七，加大監(jiān)督管理力度。銀保監(jiān)會及其派出機(jī)構(gòu)要加大監(jiān)管力度，規(guī)范經(jīng)營和服務(wù)行為，維護(hù)市場秩序，注重與醫(yī)保部門的溝通協(xié)作，保護(hù)好參保人合法權(quán)益。對違反法律法規(guī)和監(jiān)管規(guī)定的保險公司，銀保監(jiān)會及其派出機(jī)構(gòu)應(yīng)及時采取監(jiān)管措施，必要時可責(zé)令其退出，并協(xié)商醫(yī)保部門選擇承接公司做好交接工作，確保平穩(wěn)過渡。

　　第八，重點(diǎn)整治突出問題。銀保監(jiān)會及其派出機(jī)構(gòu)在日常監(jiān)管工作中應(yīng)重點(diǎn)查處以下問題:投標(biāo)過程中弄虛作假、惡意壓價競爭的；挪用、截留、侵占長期護(hù)理保險資金的；給予保險合同約定以外利益的；發(fā)生服務(wù)能力嚴(yán)重不足、理賠服務(wù)質(zhì)量低下的；合同期間內(nèi)單方中途退出的；泄露參保人信息；其他嚴(yán)重影響業(yè)務(wù)正常經(jīng)營的情況等。

　　第九，發(fā)揮行業(yè)協(xié)會作用。支持行業(yè)協(xié)會參與護(hù)理服務(wù)規(guī)范和標(biāo)準(zhǔn)的制定，探索建立護(hù)理服務(wù)機(jī)構(gòu)的服務(wù)評價體系。鼓勵搭建長期護(hù)理保險服務(wù)交流平臺，實(shí)現(xiàn)資源共享，提升行業(yè)服務(wù)效能。

　　來自銀保監(jiān)會的數(shù)據(jù)顯示，截至2019年末，全國有14家保險公司參與了全國15省、35個城市的長期護(hù)理保險項(xiàng)目，覆蓋人群超過5000萬，為35.8萬人提供了長期護(hù)理待遇，在提升參保對象生活質(zhì)量、保證長護(hù)政策落地實(shí)施方面發(fā)揮了積極作用。